刘芳

流脑和乙脑均属于中枢神经系统感染性疾病，并均属于传染病，常见区别有以下几种：一、传染特点：1、流脑：是由脑膜炎奈瑟氏菌，病人作为传染源，通过呼吸道感染的疾病，常在冬、春季发病；2、乙脑：属于虫媒传染病，传染源是猪，通过蚊子叮咬来传播乙脑病毒。蚊子叮咬病猪后再携带乙脑病毒叮人，便会造成人的感染。乙脑产发在夏、秋季；二、症状：1、流脑：主要表现为发热、全身酸疼、头疼、乏力、食欲不振等明显的全身中毒症状。较为突出的表现是全身有瘀点，或瘀斑的皮疹，同时伴有头疼、呕吐，甚至由于颅内压增高，而出现喷射性呕吐。病人会有颈项强直、布氏征阳性、克氏征阳性，又为脑膜刺激征。流脑病人通常是化脓性的脑脊液，即混浊、黏稠的脑脊液，另外白细胞和中性粒细胞升高会比较明显；2、乙脑：主要表现是发热、头疼、意识障碍，部分病人会有呼吸急促、紫绀、缺氧等呼吸衰竭表现。乙脑病人的脑脊液，是浆液性脑脊液，即稍微混浊、稀薄；三、治疗：1、流脑：主要是通过应用抗生素，常用的抗生素是通过青霉素静脉点滴治疗；2、乙脑：其治疗没有特效药，主要是对症治疗，包括降温、止抽，以及预防呼吸衰竭等。

口服排腹水的药物，多使用利尿药物，通过利尿的作用使腹水减少。常用的利尿药包括呋塞米与螺内酯的联合应用，可以减少钾的丢失，降低发生低钾血症的风险。同时还可以使用托伐普坦，托伐普坦具有保钠作用，一般可以用于具有低钠血症的腹水患者。但是腹水的治疗，并不能单纯靠利尿排腹水，需要综合判断患者的情况，并进行综合治疗。如果患者有低蛋白血症，需要在补充蛋白的同时应用利尿药，可以得到比较好的治疗效果。如果患者存在腹水，需要抽腹水化验，明确腹水的性质。如果出现感染，一般称腹水为渗出液，需要应用抗生素治疗，同时适当放腹水，加上补蛋白、利尿，以得到比较好的消腹水效果。因此对于腹水的治疗，需要综合判断病人的病情，综合判断导致腹水出现的原因，并应用利尿药，同时综合补充白蛋白，控制感染，以获得比较好的消腹水治疗效果。

弥漫性肝炎不是肝硬化。弥漫性肝炎往往在肝脏超声上显示为肝脏弥漫性的病变，可以是慢性肝炎，肝硬化也在超声上表现为弥漫性的病变，所以弥漫性的肝炎并不等于肝硬化。肝脏受损以后肝脏组织都是弥漫性的损伤，并不是指肝脏某一处局限的损伤，而是弥漫性的损伤。弥漫性的肝损伤可以是肝炎，就是肝细胞炎症坏死同时有纤维组织的增生，也会有肝细胞的弥漫坏死、显微组织增生、出现假小叶，导致门脉高压，这种情况就是肝硬化。但是无论是肝炎也好，还是肝硬化也好，肝脏病变都是弥漫性的改变，肝炎主要表现为肝脏在超声上回声增粗、增强、分布不均匀，而肝硬化超声也是增粗、增强、分布不均匀，而且是呈结节感。肝硬化在肝脏损伤上，比肝炎更加严重，而且出现了门脉高压。同时会伴有门脉高压的各种临床表现，比如脾脏的肿大、门静脉的增宽，甚至会有腹水。

肝癌晚期如果出现疼痛的变化或者疼痛逐渐明显，是病情加重的表现。因为肝癌疼痛最常见的是肝区疼痛，随着癌肿增大，肝被膜张力会增加，疼痛出现由无到有或者由轻到重的变化，或者癌肿侵犯肝脏被膜，疼痛也会逐渐加重。由于肝被膜受累及，尤其是在肝顶叶的肝被膜受累及，会刺激膈肌，疼痛可以向右侧肩胛部、肩背部放射。如果肝癌患者疼痛逐渐明显，或者由无到有，尤其是肝癌晚期患者，说明病情逐渐加重，或者肿瘤在增长，或者侵犯肝脏被膜。此时患者应到医院进行影像学检查进行判断，和以前的影像对照，明确是否出现肿瘤增长或者新的癌肿，比如肝内其他部位转移，出现新的癌肿。如果出现此类情况，需及时根据病情，判断是否需要采取有效措施，比如射频消融、肝动脉灌注化疗栓塞术、化疗药物、血管靶向药物以及联合免疫检查点抑制剂，阻止肿瘤增长。

肝癌患者肝移植后6年复发的几率较低，因为我国肝癌患者进行肝移植，均处于肝癌早期或者小肝癌，中晚期的肝癌患者不适合进行肝移植。因为早期肝癌或者小肝癌体积较小，同时没有肝内、肝外转移，肝移植将整个肝脏包括癌肿同时切除，换成正常肝脏。因为即便少量血液中有少量癌细胞，复发一般是在移植后的1-2年，如果1-2年不再复发，通常观察5年算为1个生存期，5年后再复发的几率较低。因此，对于肝移植后，生存期达到5年，肝癌再复发的几率较低。由于肝移植患者是长期应用免疫剂的人群，处于免疫功能低下的状态，由于免疫细胞功能受到抑制，其免疫监视功能受到抑制，各种肿瘤发病的几率比正常人均要高。所以即便是肝移植后，5年复发的几率较低，移植肝脏再癌变也不能100%避免，而且肝外其他器官发生肿瘤的可能性也不能避免。

剑突右下方隐隐的疼痛不能确定是肝癌。如果是慢性肝病或者肝硬化的患者，出现剑突右下侧的隐痛，需要去医院做肝癌的筛查，血清甲胎蛋白的检查以及肝脏彩超的检查，还可以做肝脏的CT的平扫和增强或者核磁的平扫和增强，来确定是否存在肝癌。肝癌的症状可以有肝区的疼痛，就是剑突右下方的疼痛，也可以没有。小肝癌或者早期肝癌没有肝区疼痛的症状，往往是肝癌高危人群做肝癌筛查时发现，或者是因为其他的疾病做肝脏的影像检查时发现。肝癌出现肝区的疼痛，说明已经到肝癌的中期或者晚期。慢性肝病的患者不能靠肝区疼痛或者剑突右下方的疼痛，来判断是否有肝癌。慢性肝病的患者属于肝癌的高危人群，需要做肝癌的定期筛查，每3-6个月做一次，做血清甲胎蛋白的检查和肝脏的彩超的检查。通过筛查可以早期发现肝癌，早期肝癌治疗效果比较好。一旦出现肝癌症状才去确诊，说明到了肝癌的中晚期，治疗手段会受到限制，而且效果也会受到影响。

肝癌右肩胛部的疼痛是放射性疼痛，或者是持续钝痛，白天轻，夜晚重。导致右肩胛疼痛的原因常见的是癌肿，肝脏的癌肿侵犯膈顶部分，肝脏被膜，肝被膜被侵犯后会刺激膈肌，导致右肩胛部的放射性疼痛。疼痛时候按压右肩胛部位的皮肤以及骨骼，疼痛不会加重，说明是放射性疼痛。此外另一个导致疼痛的原因，是出现右肩胛部位的骨骼转移，右肩胛骨转移、肩胛周围的肋骨转移，或者右肺上叶的转移，那么这种疼痛是转移灶导致的疼痛。疼痛时按压肩胛骨，疼痛就会加重。右肺肩部的或者右肺上叶的转移，疼痛时会伴有咳嗽，咳嗽是刺激性咳嗽，甚至伴有咯血。疼痛是白天轻，夜晚重，针对这种疼痛，需要使用一些止痛药物来缓解患者的疼痛，减轻患者的痛苦。肝癌右肩胛骨疼常用药物有非甾体类的止痛药，如果甾非甾体的止痛药效果不好，可以升级为阿片类的止痛药。止痛药的原则是减轻患者的痛苦，先口服药物，后期用注射的方法。还有止疼药的原则是个体化，不同的人对疼痛的敏感度不同，需要个体化。

有70%-80%的肝癌晚期的患者，会一直有疼痛的感觉，但是也有少部分患者可以没有疼痛，一直到晚期、临终时也没有疼痛的感觉。疼痛感觉的出现主要和肿瘤的位置有关，肿瘤离肝脏被膜比较远，没有侵犯肝被膜，疼痛就会表现不明显。肝外出现转移，转移到骨骼就会有骨骼的疼痛，就是转移灶的疼痛。没有转移到骨骼，不会有明显疼痛的感觉。无论是否有疼痛，患者肝癌晚期都会比较痛苦，会伴有大量腹水，腹胀会比较明显，如果出现腹腔的转移，腹胀会表现得尤为突出。肿瘤产生的有毒物质或者肿瘤坏死后，代谢产物刺激人体，会产生全身不适，患者表现为乏力、不适、烦躁。可以使用药物治疗，疼痛可以用非甾体类的止痛药。对于肝癌晚期有全身明显不适的患者，可以适当的应用阿片类的镇静止疼药物，缓解患者的症状。

甲胎蛋白在1000μg/L以上，不一定是患有肝癌，应根据患者是否为肝癌高危人群，以及有无生殖器肿瘤分析。如果排除生殖器肿瘤，且有慢性肝病，属于肝癌高危人群，甲胎蛋白在1000μg/L以上，肝癌几率较高，需进一步进行影像学检查，确定肝脏是否有占位性病变。影像学检查包括肝脏CT平扫和增强，或肝脏核磁共振平扫和增强，均可找到肝癌病变。少数患者是肝癌高危人群，甲胎蛋白在1000μg/L以上，但通过CT或核磁共振找不到肝脏占位，有可能是有癌细胞出现，但还没有形成癌肿病灶。此时应定期做肝脏影像学检查，尽早发现肝癌占位性病变。另外，通过CT和核磁没有发现肝脏占位时，还可以采取肝动脉灌注造影的办法，查找是否有占位。

对于肝癌患者的护理，主要如下：1、饮食护理：如果肝癌患者伴有肝功能明显异常或腹水，食欲会受到明显影响，临床建议少吃多餐，而且保持清淡饮食，适当补充蛋白质。根据患者食欲的情况，每日饮食次数可以增加至6次，或者3次主餐中间适当补充水果或酸奶。饮食以清淡为主，而且确保充足营养，包括瘦肉、鸡蛋和牛奶等，而且奶制品建议喝酸牛奶，可以补充肠道菌群。同时避免食用油炸、油煎的食物，避免进食动物脂肪，瘦肉可以选择牛肉、排骨等，补充蛋白质。患者应避免选择比较硬的蔬菜，烹饪变软后再食用，同时避免摄入刺激性的蔬菜，比如辣椒、生葱、生蒜等。此外可以适当摄入含糖量不高的水果，建议选择橙子、香蕉、苹果等；2、活动护理：如果是病情较轻的患者，可以在陪同下进行散步，或者室外、室内进行适当活动。对于无法下床活动的患者，可以在床上进行肢体伸屈锻炼。全身酸疼或者卧床时间过久的患者，可以进行肌肉按摩；3、心理疏导：因为肝癌患者恐惧心较强，应注意减轻其心理压力，增加战胜疾病的决心。保持比较乐观、积极的态度，患者的免疫功能便会得到提升。如果处于恐惧状态，患者的免疫功能也会受到影响，所以进行心理疏导也比较重要。