刘爱芬

脑梗塞的最佳治疗方法是急性期治疗和预防复发，即在脑梗急性期尽早去医院就诊，避免病情进一步加重，尽量挽救缺血脑组织，在恢复期预防危险因素，预防复发。脑梗塞无论轻重，发病后一定要及时去医院就诊。有很多人感觉症状较轻，未及时就诊导致大面积脑梗塞，遗留残疾，甚至危及生命。在脑梗塞发病后即刻就医，医生会根据情况判断是否需要溶栓、取栓或者抗血小板治疗。 急性期之后依然需要抗血小板及调脂治疗，即他汀类的药物治疗。同时需要根据患者个体的情况，针对危险因素，比如高血压、糖尿病、心房纤颤等进行治疗。房颤患者需要进行抗凝治疗，责任血管狭窄超过70%的患者还需要进行介入治疗。此外，还需保持健康的生活方式，规律作息，低盐低脂饮食，适当运动控制体重，戒烟、戒酒，定期去医院复查，调整用药，预防复发。

脑梗塞患者出现呕吐有如下几种情况： 1、梗塞面积大、水肿明显、颅内压升高，则会出现恶心、呕吐以及头疼。此时可以给予降颅压治疗，比如甘露醇、速尿等，如果药物治疗效果不佳，可以考虑去骨瓣减压； 2、脑梗塞面积大，出现应激性溃疡，也可以出现呕吐咖啡色胃内容物或者黑便。可以给予质子泵抑制剂，比如奥美拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、兰索拉唑、埃索美拉唑等，保护胃黏膜的药物以及抗酸药，比如硫糖铝、氢氧化铝或者铝碳酸镁等进行治疗。出血严重者，可以禁饮食，进行胃肠减压，应用生长抑素以及胃内应用止血药物，并且根据情况考虑是否停用抗血小板的药物； 3、脑干、小脑部位的梗塞容易导致患者出现恶心、呕吐、头晕等。可以根据情况给予降颅压、保护胃黏膜治疗，还可给予爱茂尔等止吐药物及倍他司汀等止晕药物的治疗； 4、如果患者的呕吐是由电解质紊乱所导致，比如低钠血症，则需要补充电解质，纠正电解质紊乱； 5、如果患者在病情稳定时出现了恶心、呕吐、意识障碍等，需要考虑是否存在出血转化，可复查颅脑CT明确诊断，如果有出血转化，需要根据出血转化量的多少进行处置。

大面积脑梗塞或重要部位脑梗塞通常会留有后遗症，左侧脑梗塞后遗症发生的部位不同，症状也不同。大脑半球梗塞的后遗症包括： 1、运动障碍：可以遗留右侧肢体的无力、活动不灵、肢体挛缩、麻木； 2、言语障碍：可以表现为运动性失语，可以理解别人的语言，言语不清、找词困难，不能表达自己的意思。也可以表现为感觉性失语，不能理解别人的语言，也不明白自己想要表达的意思，还可出现不会阅读、不会复述等情况。如果既往有多发性脑梗塞，患者双侧基底节区都有损害，也可以表现为构音障碍、流涎等； 3、认知功能障碍：如果梗塞发生在丘脑、颞叶、额叶、海马或者顶叶，患者会遗留认知功能障碍，左右失认、失计算力或计算力减退等，也称为血管性痴呆； 4、视觉障碍：发生在枕叶或视辐射区的梗塞，还可以遗留视物模糊、视野缺损等症状； 5、癫痫发作：靠近皮层的梗塞可能会遗留癫痫发作，左侧小脑的梗塞可以遗留行走向左偏斜、头晕等症状，左侧脑干的梗塞会遗留构音障碍、吞咽、呛咳、流涎、肢体活动不灵等症状。

2020年我国急性缺血性卒中诊断指南指出，我国住院急性缺血性脑卒中患者发病后，一个月内的病死率约为3.3%-5.2%，3个月时的病死率约为9%，而致死致残率约为34%-37%；一年的病死率为11%-15%，致死致残率约为为33%-44%。严重脑梗死的患者，在梗死后水肿会形成脑疝，并发消化道出血、吸入性肺炎或心肌缺血、梗死等，严重的脑干、小脑梗死还会影响呼吸，导致患者在发病后的2-5天死亡。 脑梗死患者的存活率与患者脑血管狭窄的情况、是否合并其它疾病、危险因素的多少以及是否依从治疗等情况都有关系。如果颈内动脉及脑血管严重狭窄，患者又不能遵医嘱用药，则会出现梗死、复发或者出血的情况，同样会危及生命。也有一些严重的脑梗死患者，在治疗后虽然有严重的后遗症，甚至出现偏瘫、生活不能自理。但是遵医嘱治疗，并且改变生活方式，控制危险因素，可以十几年甚至二十几年保持病情不再加重，所以脑梗死的治疗非常重要。

脑梗塞是在脑动脉粥样硬化后，血管内膜损伤、脑动脉管腔狭窄等因素导致局部血栓形成，从而加重动脉狭窄，或出现完全闭塞，导致脑组织缺血、缺氧、坏死后引起神经功能缺失的一种脑血管病。脑梗塞可以分为非栓塞性脑梗和栓塞性脑梗，非栓塞性脑梗的病因有： 1、非栓塞性脑梗主要是由血管动脉粥样硬化导致，主要危险因素包括高血压、糖尿病、高脂血症、高尿酸血症、高同型半胱氨酸血症、吸烟、饮酒等。很多高血压、糖尿病患者由于没有症状和不适而拒绝用药，当血管破坏到一定程度时，则难以补救； 2、免疫性疾病，比如干燥综合征、系统性红斑狼疮、系统性的血管炎等，这些因素也可以破坏血管，导致血管闭塞； 3、感染性疾病引起的血管炎，比如梅毒、结核、钩端螺旋体病等，也可以损害血管内皮导致血管炎，进而引起血管闭塞； 4、真性红细胞增多病、原发性血小板增多症、贫血等血液性疾病可引发脑梗死； 5、易栓症、烟雾病等遗传性疾病也可导致脑梗死； 6、避孕药、肿瘤等因素导致的高凝状态，也可以出现非栓塞性的脑血管病。 栓塞性脑梗的病因多见于身体其它部位的栓子脱落，导致脑血管堵塞。常见于心源性疾病，比如急性或亚急性细菌性心内膜炎、心房纤颤、卵圆孔未闭、骨折后的气体栓塞或脂肪栓塞、下肢静脉血栓脱落等导致的脑栓塞。 总之，导致脑梗塞的危险因素很多，当出现脑梗后，不仅需要治疗和恢复，还需要找出并控制好危险因素，预防脑梗复发。脑血管病属于高致残率、高致死率的疾病，再次发生极有可能会带来不可逆的损害，甚至危及生命。

中风的部位、面积、性质不同，症状也不相同。中风可为心肌梗死，也可为脑血管病，而脑中风又分为出血性中风和缺血性中风。无论哪种中风，多为急性发病，脑中风可以有以下表现： 1、面部表现，可以出现突发性的口眼歪斜及面部、舌部、口唇的麻木； 2、语言方面可以表现为言语不清、找词困难、表达困难、不能阅读、不能复述、不能理解别人的语言等； 3、视力方面可以表现为视物模糊、视物重影、视野缺损、一过性黑蒙、失明等，还可以表现为眩晕、行走不稳、头疼、恶心、呕吐、吞咽困难、饮水呛咳、听力下降等； 4、肢体方面可以表现为肢体无力、瘫痪、麻木； 5、二便方面可以表现为大小便失禁； 6、精神方面可以表现为反应迟钝、记忆力下降、痴呆，严重者可有意识障碍、抽搐发作、昏迷，甚至危及生命等症状。 如果为心脏中风，可以表现为突发的心慌、胸闷、出汗、胸痛、濒死感等，也可表现为头晕、乏力、晕厥等不典型症状的发作。

中风患者会出现偏侧肢体麻木无力，也可以出现单侧下肢或双下肢的麻木无力。中风腿麻需区分是缺血性还是出血性中风导致。急性期需要按照急性缺血性脑血管病或者出血性脑血管病的指南处理，治疗脑梗死、脑梗塞或者脑出血。通常中风在治疗以后，麻木无力会有不同程度的好转。 经过急性期治疗后仍遗留麻木无力症状的患者，需要继续进行抗血小板调脂、控制血压、血糖等治疗，同时给予康复治疗，随着病情的好转，麻木也会逐渐好转。 经过这些治疗后，下肢麻木仍然比较明显，比如丘脑梗死的患者，麻木比较明显，恢复也比较困难，有的患者可能会终生遗留麻木的症状。这种情况会影响患者的生活质量，可以考虑在医生的指导下，加用卡马西平或者抗抑郁的药物，抑制麻木等不适的感觉上传，改善症状。此外，也可以应用一些中成药进行治疗。

中风偏瘫多数是由脑中风所致，可为出血性中风，也可为缺血性中风。脊髓的血管病变会引起脊髓的缺血或者出血，也会出现偏瘫。 人的肢体活动受大脑皮层运动中枢及其下行运动纤维支配，同侧的大脑半球运动中枢及其运动纤维支配对侧肢体的活动，这些运动纤维也被称为锥体束。锥体束从大脑皮层运动中枢发出，下行经过基底节、脑干，终止于不同节段的脊髓前角细胞。 脑梗塞或者出血会破坏锥体束，使其不能支配对侧肢体的活动，则会出现偏瘫。锥体束从大脑皮层发出后到脊髓，其中任何部位的病变，都可以导致对侧肢体偏瘫或单瘫。大脑皮层运动中枢及其下行的锥体束破坏的程度和范围不同，偏瘫的程度和范围也不同。可以是对侧上下肢完全瘫痪，可以是轻度活动不灵，也可以是上肢或者下肢单瘫，甚至是单纯的手指无力。

中风多被称为脑卒中，分为出血性卒中及缺血性卒中，无论发生哪一类中风，都需要立刻拨打120送医院急救。 对于缺血性卒中患者，首先要注意维持患者生命体征的稳定。在发病后4.5-6小时，如果没有溶栓的禁忌症，符合溶栓条件，需要给予静脉溶栓治疗。在溶栓24小时以后，可以给予抗血小板治疗。对于发病4.5-24小时的患者，或者不符合溶栓治疗条件的患者，如果经过评估适合血管内治疗，可以考虑取栓等治疗。在评估溶栓治疗的患者是否需要进一步血管内治疗后，符合条件者可以进行桥接治疗。对于既不符合溶栓治疗也不符合血管内治疗的患者，要开始启动规范化治疗，即抗栓、他汀类药物、控制血压、血糖等治疗，比如降颅压及肺部感染、消化道溃疡、心肌缺血、心衰等并发症的治疗。还应营养支持、脑保护治疗以及防止褥疮及下肢静脉血栓形成、防止泌尿系感染等，同时可以启动康复、针灸治疗。如果患者梗死面积较大，水肿明显，危及生命，也可以考虑去骨瓣减压。对于有责任血管狭窄的患者，可择期行介入治疗。 对于出血性卒中患者，出血量较少可以先稳定患者生命体征，停用患者使用的抗栓、抗凝等药物。给予降颅压脑保护，控制血压、血糖，处理癫痫发作、肺部感染、消化道出血等并发症以及各种对症治疗。防止静脉血栓及褥疮形成等，及时进行康复治疗。严重脑积水的患者，可以行脑室引流。 对于出血量大或者危及生命的患者，如果有手术适应症，可以考虑手术治疗。对于蛛网膜下腔出血的患者，同样先维持患者生命体征，控制血压、血糖，查找病因，治疗并发症以及对症处理，维持电解质平衡。如果考虑动脉瘤导致者，可行脑血管造影，如果有动脉瘤，可以采用手术夹闭或者弹簧圈栓塞治疗，防止并发血管痉挛，防止深静脉血栓形成，脑积水严重者可以行脑室引流。

对于偏瘫患者的康复治疗，需要尽早请康复科医生会诊，患者及家属可以和医生学习，然后尽早自己锻炼。如果患者肌力较差，不能自主运动，要注意勤翻身、拍背，防止褥疮及肺部感染。可以为患者进行按摩和被动活动，比如全身各关节的屈伸运动，以促进血液循环，防止深静脉血栓形成，防止肌肉废用性的萎缩，防止关节僵硬。 随着肌力的逐渐恢复，除被动活动外，要鼓励患者自主活动。上肢要注意伸肌的锻炼，下肢要注意屈肌的锻炼，从简单的任务到复杂的任务，逐渐开始练习站立、迈步等。逐渐增加锻炼时间，逐渐实现生活自理，比如吃饭、刷牙、洗脸、穿衣等，直到患者恢复正常，同时还可以辅助针灸治疗。在卒中急性期后，有条件的患者可以到康复专科进行康复训练。康复医生可以根据偏瘫患者的具体情况进行设计，根据不同阶段采取不同的训练方式，包括床边训练、床上动作训练、步行准备训练、步行训练、回归社会后的训练等，以促进患者的康复。