关节结核

原发性骨关节炎在临床上需要与以下疾病做鉴别诊断： 1、类风湿性关节炎：其和原发性骨关节炎均可表现为关节的疼痛、肿胀、畸形、活动受限于晨僵，但类风湿性关节炎晨僵多大于1小时。发病年龄均为30-50岁，以多发性、对称性、四肢小关节的病变为特征，实验室检查可见类风湿因子阳性； 2、骨关节结核：发病年龄较轻，多为单关节发病，常伴有潮热、盗汗、恶心、厌食、消瘦等全身结核中毒的症状。关节局部穿刺液可以检出结核分枝杆菌，辅助检查X线，可以表现为关节骨质的破坏； 3、痛风性关节炎：表现为关节红、肿、热、痛，功能障碍，多发生于第一跖趾关节，缓解时症状可以消失，不留畸形。晚期X线可以看见尿酸结晶，或关节骨端的关节面虫蚀样或穿凿样的破坏，实验室检查可见血尿酸升高。

4字法测量股骨头坏死不准确，因为股骨头坏死本身的主要症状，一个是大腿根部疼痛，另一个是早期可能会出现髋关节的功能受限，只通过4字法出现了阳性而判断股骨头坏死不准确。很多其它的疾病也可以引起4字法试验阳性，如髂胫束挛缩、髋关节挛缩、髋关节骨关节炎、髋关节类风湿性关节炎、髋关节结核、先天性髋关节脱位、髋关节发育不良等，都可以引起4字试验的阳性。股骨头坏死4字试验阳性，通常也是处于早期或中期阶段。股骨头坏死诊断是做髋关节的核磁共振，检查股骨头内骨质的信号，出现双月征、地图征等，才是明确股骨头坏死的主要检查方法。

股骨头坏死较易误诊，以下几种疾病易与股骨头坏死发生误诊：1、髋关节骨性关节炎：可能引起股骨头囊性病变，易与股骨头坏死发生误诊；2、髋关节结核：结核有破坏灶，也会引起误诊为股骨头坏死的情况发生；3、其他病变：还有较多可引起髋关节发生疾病，因为诊断原因较不明确，将所有问题笼统归为股骨头坏死并不准确。股骨头坏死与上述疾病的区别表现，包括可通过X片或磁共振判断，是否有坏死囊性病变。股骨头坏死关节早期间隙表现正常，但关节内部坏死，而髋关节骨性关节炎或髋关节炎症，从髋关节表面开始坏死。所以为两类不同的疾病，但发展过程为相反方向，即骨头坏死从髋关节内部出现坏死，向关节表面发作，而髋关节骨性关节炎的坏死从髋关节表面向髋关节内部发展。两类疾病中期或晚期结果相同，所以在中、晚期也易误诊，但从疾病名称、起因、诊断，通过病史问诊，均可容易达到较好的判断效果。

骨与关节结核好发部位比较常见是脊柱以及大关节部位。脊柱比较常见是胸椎、腰椎，颈椎相对较少见。结核基本上不会发生在骶椎位置，这是由局部血液循环特点所致，肌肉越少的部位更加容易发生结核，肌肉丰厚的部位或者血液循环特别好的部位不太容易发生结核。 关节里比较常见发生结核部位是髋关节、膝关节，因为结核杆菌随着血液循环到局部终末动脉以后，可以在局部停留下形成细菌栓子，在局部不断繁殖。因为此部位抵抗力偏弱，所以非常容易在局部发生繁殖，侵犯关节从而表现出相应临床症状。

X型腿在医学上称为双侧的膝外翻畸形，从前方观察膝外翻病人主要是负重力线偏于外侧，甚至膝关节外翻，偏离越远，外翻程度就越大。膝关节外翻大致分为先天性和继发性，先天性的膝外翻为胚胎发育障碍所致，同时有屈膝、过伸畸形以及胫骨脱位或髌骨脱位等，往往可能还有身体其它部位的畸形；继发性膝外翻临床上比较多见，可由外伤及疾病多种原因造成，像幼儿中最常见的原因是佝偻病，当然，这种病现在目前比较少见，膝关节处的骨折畸形愈合、骨骺损伤、内侧副韧带损伤、习惯性髌骨脱位等均可作为膝外翻的原因，膝关节结核、肿瘤破坏等影响发育者，慢性非化脓性关节炎，直到老年性的骨关节炎，都可以造成膝外翻畸形。O型腿在医学上称为膝内翻，是与膝外翻相反的畸形，为膝关节远侧向内方偏斜，致膝部突向外侧，患者多为两侧对称发生，外观如环圈，所以俗称O型腿，根据畸形最显著的部位，又有大腿内翻与小腿内翻之别，其发病原因基本与膝外翻相同。

骶髂关节结核的治疗方法如下： 1、抗结核治疗：抗结核治疗是结核治疗基础，药物治疗原则包括早期、规律、全程、适量和联合用药，分为强化和巩固两个阶段。标准治疗方案一般是指用药12-18个月的化疗疗程，建议疗程为18个月，耐药结核的化疗需参照耐药结核方案治疗； 2、局部治疗：包括关节制动、脓肿引流或脓肿穿刺、抽脓减压、局部注射抗结核药物； 3、外科治疗：骶髂关节结核如合并脓肿和窦道，可行手术治疗，部分患者病变较为严重时，可行关节跖骨融合术，合并感染者可加强抗感染治疗； 4、营养支持治疗：骨结核患者多合并营养不良，加强营养支持治疗是治疗结核极其重要的手段。

骨关节结核可分为骨结核、滑膜结核和全关节结核。顾名思义，结核病原发于肺或者是肠道，那么结核杆菌通过血液循环到达骨骼内部，造成骨骼破坏，可称之为骨骼结核。而到达滑膜内，造成滑膜的破坏、炎症，可称之为滑膜结核。不管是骨结核还是滑膜结核，只要造成了关节软骨、关节面、滑膜等全关节结构的破坏的时候，我们称之为全关节结核。滑膜结核由于它只是侵犯到了关节的滑膜，此时在X线上并未出现太多的特征，主要表现为下面这几个方面： 1、关节骨质疏松：也就是关节周围骨骼的骨质密度呈弥漫性的降低。此外，并未明显表现； 2、关节腔大量积液：因为关节软骨还未出现明显的破坏，且关节软骨、关节间隙也是正常的，也并无明显的关节间隙变窄。但是此时最重要的特征就是可以看到关节腔存在大量的积液。因为关节滑膜的炎症会刺激其分泌大量的液体和一些炎性的渗出物，从而造成关节腔大量的积液。 因此，滑膜型的关节结核的X线表现主要是关节的骨质疏松和关节腔的积液的表现。

胸椎结核保守治疗恢复的时间主要根据患者病情的严重程度、是否规律用药、配合情况等决定。局部治疗方法如下： 1、局部制动：如石膏固定、支具固定与牵引等，为保证病变部位休息、减轻疼痛，固定制动较为重要。临床实践证明，全身药物治疗及局部制动，疗效优于单独抗结核药物治疗。固定时间要足够，一般小关节结核固定期限为1个月，大关节结核要延长到3个月。皮肤牵引主要用于解除肌痉挛、减轻疼痛，防止病理性骨折、脱位，并可纠正关节畸形。骨牵引主要用于纠正成人重度关节畸形； 2、局部注射：局部注射抗结核药物，具有药量小、局部药物浓度高和全身反应小的优点，适用于早期单纯性滑膜结核，常用药物为异烟肼，剂量为100-200mg，每周注射1-2次，视关节积液的多少而定。每次穿刺时如果发现积液逐渐减少、液体转清，说明有效果，可以继续穿刺、抽液及注射抗结核药物。如果未见好转，应及时更换治疗方法，不主张对寒性脓肿进行反复抽脓与注入抗结核药物，多次操作会导致混合性感染和形成窦道。

脊柱结核是脊柱感染结核杆菌所造成，结核杆菌会破坏脊柱的骨组织，并且分泌出脓性液体。脊柱结核占全身骨关节结核首位，在整个脊柱中腰椎活动度最大，腰椎结核发生率也最高，胸椎次之，颈椎较胸椎更少，骶尾椎结核也还是比较少见。通常早期脊柱结核可以通过抗痨治疗能够得到有效控制，但是当出现以下情况的时候，是需要及时手术治疗： 1、病理性骨折，椎体破坏之后，脊柱稳定性受到明显的破坏； 2、脓性分泌物压迫神经，或者是椎体破坏，碎骨片对神经、脊髓有明显的压迫，造成神经功能的损害症状； 3、结核晚期有大量死骨、脓肿形成，难以吸收，甚至形成经久不愈的窦道。手术时机最好确定于患者能够规范抗痨四周以上，肺结核以及其他肺外结核处于静止或者是相对的稳定状态，病灶能够基本稳定，脓肿不再增大，一般情况好转，食欲比较好。脊柱结核患者往往体质比较瘦弱，营养条件差，抵抗力非常低下的人群。因为脊柱结核患者需要补充大量营养、蛋白质、维生素、微量元素等，如果不能够及时摄入足够营养，术后可以导致伤口不愈合，以及再次形成脓肿和窦道。并且患者如果之前发烧，体温需要控制到正常，合并有糖尿病、高血压等相关疾病，要控制好血糖、血压，能够控制在基本的正常范围之内，这样才能够选择好的手术时机，有助于患者恢复，以及防止手术以后失败。

腰椎结核寒性脓肿产生的危害主要是向椎管内流注可压迫神经引起下肢疼痛、麻木、无力等表现，甚至出现大小便功能障碍。脓肿如果突破骨膜向远处汇集，可因重力沿腰大肌向下流注至髋关节、大腿外侧进而流注到膝关节附近，脓肿可穿破髂腰肌滑囊进入髋关节形成髋关节结核。 因此一旦发现有寒性脓肿，患者需要及时治疗，否则寒性脓肿会逐渐扩散破坏周围组织，对患者造成严重伤害。寒性脓肿较稀薄可以穿刺或置管引流，在脓肿内注射药物可以治愈。脓液较黏稠很难引流时，需要行开放手术将寒性脓肿清除干净，然后继续行抗结核治疗以达到治愈目的。 腰椎结核是结核杆菌定植在腰椎生长繁殖产生的脓肿，腰椎结核脓肿由渗透性物质和坏死组织所组成，因脓肿形成时间较长，无红热、疼痛等急性炎症表现，故称为寒性脓肿。寒性脓肿内含有大量结核性肉芽组织、干酪样物质、坏死椎间盘及死骨，脓肿大部分位于椎旁和软组织中，脓肿一旦破溃突破骨膜，沿组织间隙向下流注形成远处部位脓肿，突破皮肤或黏膜可产生瘘管和窦道。