休克

胃穿孔常会继发感染性休克，穿孔以后胃液、食物很容易就通过穿孔部位进入腹腔，如果穿孔12个小时以上，往往引起细菌性腹膜炎，病人常表现全身大汗、发热、恶心、呕吐，病人可以有明显的腹痛。早期从上腹部逐渐弥漫到全腹，随着病情的进展往往病人出现血压的降低、脉率的增快，这时候往往就进入到感染性休克期，这时病人常表现大汗、嗜睡、神志不清楚。 有腹膜炎时往往需要明确鉴别，判断是穿孔引起还是阑尾炎引起，各种腹腔炎症都可以继发细菌性腹膜炎。如果进入到腹膜炎状态下，可以做B超，B超如果看到有大量积液，一定要小心有穿孔表现，要做定位穿刺。如果抽到混浊的腹腔积液，往往就是穿孔，病人一定要小心，积极急诊救治。

当腹腔内发生严重感染，严重急性炎症时出现肚子梆梆硬，查体时出现满肚子压痛、反跳痛，肚子像木板坚硬，叫做板状腹。板状腹实际是急性弥漫性腹膜炎表现，症状主要是剧烈腹痛，全腹压痛、反跳痛，出现高热、寒战，出现少尿、口渴、甚至神志萎靡不振等休克表现。 急性弥漫性腹膜炎的常见病因是急性胃十二指肠溃疡穿孔、其它部位消化道穿孔、重症急性胰腺炎、急性坏疽性阑尾炎或者胆囊炎等。

急性胰腺炎是否严重需从轻症急性胰腺炎与重症急性胰腺炎两方面考虑，具体为： 1、轻症急性胰腺炎：主要以胰腺水肿为主，具有一定的自限性，并发症相对较少，治疗较容易，病情相对较轻； 2、重症急性胰腺炎：进展较快，可出现出血坏死，合并休克，甚至呼吸衰竭、心功能衰竭、消化道出血等严重的并发症，病情较为严重，死亡率较高。

急性重症胰腺炎的症状较多，早期主要表现为上腹部疼痛，以胀痛为主，也可以是钝疼，发展较快，可出现腰背部放射痛，导致病人不能平卧，非常痛苦。也可伴随腹部胃肠道表现，胀气、麻痹性肠梗阻，或者恶心、呕吐等症状，还可以出现发热，甚至高烧39℃以上。 重症急性胰腺炎就是合并相应的脏器功能障碍，循环系统障碍可出现休克、低血压的表现，手脚湿冷、脉搏很弱、皮肤湿冷的表现。呼吸系统功能障碍，呼吸衰竭、呼吸频率非常快，或者缺氧的表现，如紫绀。还可以合并肾功能衰竭的表现，身上出现浮肿、下肢水肿、尿少等表现。

对于急性胰腺炎，主要的注意事项要注意以下几点： 1、卧床休息，保证睡眠，选择舒适的卧位，做好基础护理工作； 2、若急性胰腺炎发生高热，体温在39°C以上，可给予物理降温，30分钟以后再次测量体温； 3、按医嘱禁食，行胃肠减压，保持管道通畅，注意观察引流液的颜色和性状； 4、建立静脉通道，补充液体和电解质，给予减少胰液分泌的药物和抗生素的应用等治疗； 5、对于急性出血坏死型胰腺炎伴发休克的患者，应迅速进行抢救和抗休克治疗； 6、急性胰腺炎患者应克服情绪急躁，保持稳定的心态，积极配合治疗。

重症急性胰腺炎的症状主要体现在以下几个方面： 1、饱餐和饮酒后突然发作剧烈腹痛、腹胀、呕吐等表现，甚至呕吐后上腹部疼痛无明显缓解，持续出现上腹部疼痛； 2、腹膜炎体征：腹部压痛明显，并有肌紧张和反跳痛，范围较广，甚至沿袭到全腹，移动性浊音多为阳性，肠鸣音减弱或者消失，肠梗阻持续性高热为胰腺坏死伴感染时的主要症状之一； 3、若结石嵌顿，特别是胆囊结石、胆管结石嵌顿十二指肠乳头时，胰头肿大压迫胆总管出现黄疸，甚至并发重症胰腺炎，表现为脉搏细数、血压下降，甚至出现休克； 4、伴有急性肺功能衰竭时，可有呼吸困难和发绀； 5、胰腺坏死伴有感染时，可以出现腰部皮肤水肿、发热和压痛。有的患者在腰部、季肋部以及下腹部皮肤出现大片青紫色瘀斑、脐周Cullen征； 6、胃肠出血时可以出现呕血和便血，血钙降低时可出现手足抽搐，严重者可有DIC表现以及中枢神经系统症状，如感觉迟钝、意识模糊，甚至昏迷。

重症急性胰腺炎是临床非常危重的急腹症，危险期无固定时间，如果患者重症急性胰腺炎并发脏器衰竭、腹腔感染，甚至大出血、脓肿形成等，可能病程时间非常长，所以危险期无固定时间。 一般患者的器官功能衰竭得到纠正，恢复正常，如呼吸衰竭脱离呼吸机、肾衰脱离床旁血滤机、休克得到纠正、不需要用升压药、腹腔感染得到控制、病人能通过鼻饲管进食，不是经口进食；以及各项生命体征、化验检查、肝肾功能等都正常，就可评估重症急性胰腺炎患者度过危险期。

重症急性胰腺炎并发症包括急性器官功能衰竭、局部和全身并发症，常见以下几种情况： 1、器官功能衰竭，早期可能会合并休克、呼吸衰竭、心力衰竭、肝肾功能衰竭以及DIC等； 2、局部并发症，主要是指胰周感染、出血、坏死或胰周假性囊肿形成、胰瘘等，需要微创技术引流或开腹手术等； 3、全身并发症，包括全身性感染以及临床中常见导管相关性感染、血栓形成等。 重症急性胰腺炎并发症可以累及到各脏器功能系统，包括局部和全身并发症，需要在临床当中积极给予救治。

重症急性胰腺炎患者表现为持续性中上腹腹痛、腹胀，部分患者合并恶心、呕吐。 老年人或免疫力低下患者腹痛表现轻微，甚至无明显腹痛症状。合并感染会出现发热、寒战。重症急性胰腺炎是在急性胰腺炎基础上合并器官功能障碍，如果出现血压下降、尿少、意识状态改变可能合并休克表现。 如果累及到呼吸系统可能会出现咳嗽、咳痰、胸闷、胸痛。累及到肾脏系统可能会出现尿少、全身水肿表现。 累及到血液系统可以表现为皮肤黏膜出血，尤其特征性表现例如脐周或季肋部皮肤大片青紫或瘀斑。所以重症急性胰腺炎患者表现较为多样，可以累及到各脏器。

急性胰腺炎临床上按病理分类可分为水肿型和出血坏死型两种。一般症状主要包括以下几点： 1、腹痛为最早出现的症状，常在暴饮暴食和饮酒后突然发作，腹痛剧烈多位于上腹正中或偏左，疼痛向左肩及左腰背部放射； 2、腹胀与腹痛同时存在，胰腺炎渗出至肠麻痹，产生腹胀，大量腹腔渗出液可加重腹胀； 3、恶心、呕吐，腹痛的同时出现呕吐，呕吐剧烈频繁，且呕吐后腹痛不缓解； 4、腹膜炎水肿型胰腺炎可仅有上腹剑突下区域的压痛，出血坏死型可有全腹腹肌紧张及压痛反跳痛； 5、休克在发病早期或后期均可发生，表现同其它原因所致的休克出血征象。少数出血坏死型胰腺炎胰液经腹膜后组织间隙到达皮下溶解脂肪，而使毛细血管破裂出血，使腰腹部出现大片的青紫色的瘀斑，临床上又称为Grey-Turner征，有的出现在脐周，称为Cullen征； 6、其它症状包括发热和黄疸，多是由于继发细菌感染或同时有胆道感染所致。