伍卫刚

随着人工关节置换技术、假体设计改进，手术成功率也得到很大提高。目前不同文献、不同机构报道成功率也不一样，但多数都在90%以上，部分文献称成功率为95%-98%。手术早期失败原因主要在于早期感染，发生率在1%-2.5%，远期失败的原因可能包括假体无菌性松动、假体周围骨折、假体感染等。全膝关节置换手术后10-15年假体生存率基本在95%以上，平均生存期在20年左右。 骨关节炎、类风湿性关节炎等疾病的终末期患者，通常保守治疗无效，可能会采取全膝关节置换手术。全膝关节置换相当于把终末期骨关节、磨损骨和软骨组织都清除，然后套以人工假体，达到活动、改善疼痛、提高功能的目的。

有文献调查显示，膝关节置换手术术后2周，82%患者可能都会存在疼痛，而且疼痛可能会较为明显。术后4-6个月，可能部分患者仍存在轻度疼痛。膝关节置换手术就是要把关节原来不良的骨头、软骨都清除，然后套以人工假体材料，因此造成的损伤偏大。偏大的手术导致的局部肌腱创伤和术后局部炎症反应都会引起患者的疼痛，特别是术后炎症因子大量释放会引起机体明显的疼痛不适。 但随着近年对疼痛管理，围手术期的合理用药，手术后疼痛可能得到极大缓解。麻醉方法包括术前超前镇痛，术前开始提前运用非甾体类消炎镇痛药，术中鸡尾酒疗法，即局部浸润阻滞，术后镇痛泵的使用以及多模式镇痛方法的应用，合理地使用各种镇痛药物。目前患者的疼痛得到极大减轻，术后体验、术后康复可能也会变得更快、更好。

不管是什么韧带损伤，对于急性期损伤而言，都建议戴支具或石膏制动，暂时先避免行走。如果有明显不稳定内侧副韧带、后交叉韧带损伤，以及后外角损伤或者多韧带损伤，建议进行手术治疗。若为单纯前交叉韧带损伤，如果患者有明显不稳定损伤，特别是年轻患者，建议行手术治疗。而如果没有明显不稳定，或前交叉韧带只是部分损伤患者，可以先保守治疗。 陈旧或轻微前交叉韧带损伤患者可以适当行走，日常行走应该问题不大，但不建议做剧烈运动。单纯内侧副韧带损伤，特别是股骨侧内侧副韧带损伤，如果没有明显膝关节外翻畸形，也可以考虑保守治疗。膝关节韧带断裂之后能否行走，主要取决于到底是哪根韧带损伤，或者哪几根韧带损伤、损伤程度。膝关节韧带主要包括四组结构，侧方韧带称为内侧副韧带，外侧称为外侧副韧带，同时还有腘肌腱，构成后外侧角复合体，翻开髌骨可以看到两根韧带，呈交叉形状，称为前交叉韧带、后交叉韧带。目前韧带损伤最常见于前交叉韧带，在生活、运动、交通事故导致损伤中可能最为常见，需要处理的情况可能也最多。

根据韧带损伤程度、手术方案、不同医院不同习惯，可能术后恢复时间，术后需要观察时间不一样，手术后出院时间也有所区别。单纯交叉韧带重建术后，部分患者术后1天即可出院，部分医院可能会让患者多观察2-3天才能出院。 严重损伤，比如多韧带损伤，甚至伴有骨折损伤，这时手术损伤比较大，切口也会比较大，伤口愈合情况相对复杂，在医院里观察时间相对可能也会更长一点，大概需要2-4天。如果患者伤口情况不是非常良好，或者肢体肿胀的情况比较严重，也有可能需要进行进一步住院观察，并且可能要进一步做磁共振、B超等检查，住院时间也就可能会更长。因此，每个人没有具体确定出院时间，可能要因人而异，因医院而异。

髋关节置换手术时间问题包含两部分，即手术需要时间，即手术持续时间，以及适合关节置换年龄。手术持续时间根据患者病情不同、轻重程度、手术医生不同，一般手术时间可能从1-3个小时不等。若存在特殊情况，可能需要更长时间。 关节置换手术主要适用于治疗髋骨关节炎、股骨头坏死，以及类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等关节疾病终末期患者，即保守治疗无效患者。对于上述患者，一般建议在50-60岁以上进行手术，可能比较合适。但也有少数患者比较年轻，但有严重强直性脊柱炎、股骨头坏死、类风湿性关节炎，严重影响患者行走、生活质量等方面，这时也可以考虑早期进行手术治疗。虽然患者在20-30岁做手术，但生活要求很高，做手术之后也可以很早、很好改善生活质量，达到满足日常生活的需求。

半髋关节置换手术即股骨头置换手术，其实相对于全髋关节置换损伤更小，只需要把股骨头去掉即可，不需要处理髋臼，手术时间更短，损伤相对更小。因此，手术本身风险并不大。 在国内或世界大多数地方进行半髋关节置换手术，一般是高龄股骨颈骨折或股骨近端骨折的患者需要进行，而此类患者可能年龄比较大，基础疾病也比较多。从另一方面或者患者本身的角度，增加手术风险。而手术风险主要取决于患者自身基础疾病的情况，比如患者本身有冠心病、高血压、糖尿病等，围手术期可能会因为上述本身疾病影响手术风险。

髋关节置换手术后，部分特殊动作即脱位动作需要避免。临床遇到最多的两个脱位动作为前脱位以及后脱位，其根据手术入路也有区别。目前手术最多选择后外侧入路，因此发生后外侧脱位的可能性最多，如果选择前入路，则前脱位的可能性更大。因此，根据手术入路不同患者需避免的坐姿也不一样。 目前多数髋关节置换手术后可能采用后外侧入路，后方脱位是最大的风险。因此一般要求患者避免内旋、内收、过度屈曲髋关节。坐位时保持膝关节低于或等于髋部，且不宜久坐，也不宜坐过低的椅子、沙发，避免交叉腿和踝关节，即避免过度髋关节前弯，伸则不要超过90°。坐时身体向后稍倚靠，腿向前稍伸，且双足适当地分开，保持一定距离；而如果是选择前方入路，前脱位风险相对就比较高。此时则建议避免外旋、外展、后伸髋关节，坐位的时候避免盘腿或翘二郎腿。

肩袖损伤严重或者陈旧性损伤无法完全修补，或者只能进行部分修补，这时候则可能会遗留关节功能受限或疼痛的问题。 肩袖组织主要是围绕肩关节肱骨头协同的肌肉组织，主要由前方的肩胛下肌肌腱、冈上肌肌腱、后方冈下肌、小圆肌四块肌肉共同组成。肩袖呈爪型包裹肱骨头，增加关节外展、前屈活动，辅助关节各个方向活动。其中冈上肌肌腱损伤最为常见，也是通常引起关节外展前屈即抬手无力、疼痛不适，尤其是夜间痛的主要损伤原因。损伤严重也有包括冈上肌、肩胛下肌或冈下肌中两块甚至三块肌肉的损伤。手术方式主要有以下两种： 1、切开肩关节，直视下修补损伤肌腱，为传统治疗方法； 2、目前随着关节镜微创的技术发展，基本采用关节镜微创手术进行治疗。现在建立几个通道，在关节镜监视下把肩袖组织牵引覆盖到原来支点，并给予铆钉固定。相对损伤比较小，恢复相对比较快，通过修补之后肌腱能够得到恢复、修复。 因此大部分肩袖损伤患者经过精心手术治疗和合理术后康复锻炼，通常能够取得比较满意的效果，不会遗留明显的后遗症。因此对于肩关节疼痛的患者，建议早期诊断、早期治疗，从而达到较好恢复的效果。

肩关节疼痛主要包括粘连性肩关节囊，即通常所说的肩周炎或者冻结肩，以及肩袖撕裂、肩袖损伤。粘连性肩关节囊炎主要通过主、被动训练增加关节活动度，再辅以抑制无菌性炎症的药物达到缓解疼痛、改善功能、增加关节活动度的目的。如果是明确肩袖损伤，特别是完全断裂的患者，上举肩关节或爬墙等功能锻炼，其实并不能促进肌腱愈合。 如果一定要进行功能锻炼，可以适当做钟摆样摆动的摆臂训练或者肩关节被动训练，防止肩关节粘连。对于明确为肩袖肌腱断裂，如果保守治疗3-4个月无效的患者，多数建议早期通过手术治疗进行修补。否则随着病情迁延、撕裂肩袖肌腱可能会出现的退行性改变，萎缩、肌肉脂肪浸润将会逐渐加重。因此过晚手术治疗，可能会严重影响手术效果，影响修补程度。

很多患者可能会困扰肩袖撕裂手术后钢钉是否取出、多久取出。对于大部分骨科手术，比如创伤骨折、内固定、钢板内固定植入或者脊柱内固定物可能有时候需要取出。 而肩袖损伤通常进行关节镜下肩袖修补手术，使用高分子材料铆钉，不显影也不影响核磁共振，少数情况下可能会采用金属材料。但是不管是金属还是高分子材料，都是将铆钉埋入骨组织里，愈合后对患者局部组织都不会产生不良影响而且对患者进行检查也没有不利因素。因此不建议患者特意再做二次手术将其取出，从而避免增加患者创伤、手术费用。