产后出血

在临床工作中多见于双胎妊娠，三胎以上数量的胎儿比较少见。以双胎为例，一般孕妇妊娠6周左右，通过B超可以看到两个妊娠囊，这时候通过B超就可以发现双胎妊娠，当然双胎妊娠可以有一些自然减胎。有一些专家研究发现，其实人类有25%都是双胎妊娠，结局都是单胎妊娠，主要是有一个自然减胎的表现。在孕6周的时候，通过B超可以明确诊断是否为多胎妊娠。多胎妊娠孕妇有一些严重的并发症，包括妊娠高血压疾病、肝内胆汁淤积症、贫血、胎膜早破、早产、产后出血、胎儿发育异常等。

妊娠期肝内胆汁淤积症对孕妇的影响，可使维生素K吸收减少，致使凝血功能异常导致产后出血。可导致胎儿窘迫、早产，羊水、胎盘粪染，不可预测的胎儿突然死亡、新生儿颅内出血等。 肝内胆汁淤积症治疗的目的是缓解瘙痒症状，改善肝功能，降低胆汁酸水平，加强胎儿监护，延长孕周，改善妊娠结局。孕妇休息差者，夜间需要给予镇静药物，每1-2周复查肝功及胆汁酸水平，了解病情及治疗反应。同时建议通过胎动、胎监及超声检查密切监测胎儿情况，口服药物降胆汁酸治疗，能使临床症状减轻，胆汁淤积的生化指标和围产儿的预后改善以及促胎肺成熟，改善瘙痒症状，预防产后出血等治疗。妊娠期肝内胆汁淤积症，孕妇会发生突发的不可预测的胎死宫内。 因此，选择最佳的分娩方式和时机，获得良好的围产结局，是对ICP管理的最终目的。

双胎妊娠的并发症，有妊娠期高血压疾病、妊娠期肝内胆汁淤积症、贫血、羊水过多、胎膜早破、宫缩乏力、胎盘早剥、产后出血、流产和早产、脐带异常、胎儿畸形、胎头碰撞、胎头交锁等。单绒毛膜性双胎还有其特有的并发症，如双胎输血综合征、选择性胎儿生长受限、一胎无心畸形、贫血-多血质序列综合征等。 双胎妊娠属于高危妊娠的范畴，一定要加强孕期监测。针对有高危因素的双胎，尤其是单绒毛膜性双胎，一旦发现并发症，需及时诊断、治疗。

妊娠肝内胆汁淤积症即ICP，对母儿有影响，但是对孕妇影响相对较小，对胎儿及新生儿影响比较大。妊娠肝内胆汁淤积主要可导致孕妇脂溶性维生素K吸收减少，而维生素K主要起止血作用，可导致孕妇在产后出血。 对胎儿及新生儿的影响是由于胆汁酸的毒性作用，使围生儿的发病率和死亡率明显升高，可引起宫内胎粪污染，导致胎儿宫内窘迫引起自发性宫缩，出现早产、医源性早产、自发性早产以及羊水胎粪污染。 其实危害最大的是不能预测的突发胎死宫内，且脂溶性维生素K减少也可导致新生儿颅内出血。

静脉血流淤滞、血管壁损伤、血液高凝状态是形成静脉血栓的三个因素，孕期发生下肢静脉血栓的原因有很多，孕期雌激素水平增高诱导肝脏合成凝血因子，所以妊娠期血液处于高凝状态。凝血因子、血浆纤维蛋白都比正常孕妇增加5%以上。生理变化会使围产期出血减少或使产后胎盘剥离面血管迅速形成血栓，这是防止产后出血的重要生理机制，还可以使妊娠女性发生栓塞性疾病风险比未怀孕的女性增加5-6倍。子宫增大压迫下腔静脉使血液回流减少，淤积在下肢、盆腔，会增加静脉血栓栓塞的发生。 怀孕期间活动减少导致静脉血流缓慢，其它包括吸烟、肥胖、高龄、下肢静脉功能不全等。 如果孕妇存在明确发生静脉血栓栓塞的家族史或原本存在遗传性血栓形成倾向，发生血栓概率成倍增加。对于预防需要合理调控孕期体重，增强活动、减少久坐、久卧所致的血流淤滞。在产检时需要关注凝血功能中D-二聚体变化，若D-二聚体升高需要到血液外科咨询情况，完善下肢血管B超排除下肢深静脉血栓。穿医用弹力袜，主要目的是促进深静脉回流，改善血液滞留状态。不但可帮助孕妇缓解下肢肿胀、沉重感，还可防止下肢静脉血栓塞。

妊娠合并症是指在未孕前或妊娠期间发生的非妊娠直接引起的疾病，是指与妊娠同时存在的疾病。各种不同的合并症都会对人产生不同的影响。 患有妊娠合并糖尿病的孕妇，胎儿发生畸形的概率会增加，容易因体重增长过快而造成巨大儿。患有妊娠合并甲状腺功能亢进的孕妇容易合并高血压，引发流产、早产、死胎、胎儿异常、产后出血等异常情况。患有妊娠高血压综合征的孕妇容易出现胎盘供血不足，导致胎儿宫内窘迫、胎儿生长受限、发育迟缓、新生儿窒息等。总之，妊娠期间要积极预防、处理妊娠的合并症。

妊娠合并肝炎处理措施具体如下： 1、保护肝功能，降低病毒免疫载量； 2、提高免疫力； 3、孕期持续监控肝功能，包括转氨酶、胆汁酸、胆红素等指标，如果出现异常应及时治疗； 4、积极防治产后出血，如应用维生素K，给予促宫缩药物； 5、分娩后应尽快给婴儿做预防，包括应用乙肝免疫球蛋白及注射乙肝疫苗，做到母婴同治。

孕妇肝功能不好对胎儿有影响，特别是有凝血因子异常。凝血因子可代表肝脏合成功能，凝血因子降低容易并发产后出血。妊娠早期，巨细胞病毒感染可增加胎儿畸形发生。 妊娠中晚期，肝炎病毒可导致早产、胎儿窘迫综合征及败血症，流产、死胎、死产、新生儿死亡率会增加。乙肝、丙肝两类病毒可通过垂直传播，即通过母亲传给婴儿，如肝豆状核变性的孕妇，易发生先兆子痫、胎儿功能发育迟缓 ，孕妇服用药物、酒精都对孩子有影响。

妊娠合并再生障碍性贫血，在病情未缓解之前应避孕。如果已经怀孕，应在早期做好输血准备的同时行人工流产。对于妊娠中晚期孕妇，应加强支持治疗、注意休息、增加营养，少量、多次、间断输新鲜血，提高全血细胞。如有明显出血倾向，可给予糖皮质激素或蛋白合成激素，如羟甲烯龙等治疗。 在经阴道分娩时，要缩短第二产程，防止第二产程用力过度，必要时可助产，避免重要脏器出血。产后应仔细检查软产道，防止产道血肿形成。有剖宫产指征者则采用手术止血措施，以减少产后出血。产褥期应继续支持治疗，加强宫缩，预防产后出血以及感染等。

很多孕妇是由于饮食中铁元素摄入不够，主要是怀孕以后不爱吃肉，肉中往往含铁比较丰富，有些孕妇就会出现贫血。若是轻微贫血，对孕妇和胎儿通常影响较小。若贫血严重，孕妇有可能会头晕，有些走在路上会晕倒。生产时子宫收缩不好，女性易出现产后出血。胎儿可能发育不良，出现胎儿生长受限，这种情况孩子出生以后耐受比较差，有可能窒息。 所以孕期一定要合理饮食，适当增加铁的摄入。通常女性贫血大部分是月经比较多，有些人饮食习惯铁摄入不够，这种情况下贫血比较常见。早期贫血平时比较少见，大部分都是在中后期。