二尖瓣狭窄

讲解医师：李进华  （副主任医师）
就职单位：首都医科大学附属北京安贞医院心脏外科中心
二尖瓣狭窄主要是因为从左心房到左心室里面的血过不去，所以它的X线的表现根据狭窄的程度，有一部分病人会出现肺部有瘀血比较重，另外如果是左房比较大，气管的夹角会增大，比我们正常的要增大。另外我们还可以见到肺动脉段突出，还有的病人可以见到有双房影、心脏的扩大等等，当然还要结合其它的检查一起给予明确的诊断。

二尖瓣位于左心房、左心室之间，出现狭窄之后，单纯依靠药物无法缓解，狭窄到一定程度需要手术治疗，常见手术方式包括外科手术，如瓣膜成形术、换瓣膜术，以及瓣膜扩张术，如球囊扩张、闭式扩张，手术指征如下： 1、心功能较差，如轻微活动即可出现胸闷、心慌症状，经过药物治疗仍不能明显缓解； 2、重度二尖瓣狭窄，瓣膜面积＜1.0cm2，合并左心房明显增大； 3、瓣膜面积为1.4-1.5cm2，合并房颤。

风湿性心脏病主要累及心脏瓣膜，最常见为风湿性二尖瓣狭窄及风湿性二尖瓣关闭不全。而风湿性主动脉瓣病变包含主动脉瓣狭窄及主动脉瓣关闭不全。 通常情况下，风湿性二尖瓣狭窄超声可见二尖瓣钙化、挛缩、瓣下结构融合导致二尖瓣无法完全开放，此时可出现明显高速血流、压差增加；关闭不全时可见二尖瓣明显反流。风湿性主动脉病变超声表现相同，狭窄可见主动脉瓣高速血流、压差增加，关闭不全可见血液由主动脉反流至左心室。总体而言，超声诊断的数据与标准可明确病变程度及病理分期。

二尖瓣狭窄是二尖瓣由于不同病因造成瓣口面积缩小，正常瓣口面积为4-6cm²，逐渐缩小到1.8cm²以下会造成血流动力学阻塞，造成左房压升高、左房扩大。左房扩大的最大弊病有两个，即肺动脉压升高以及左房由于肌纤维断裂等纤维化形成房颤。 房颤本身可能不是病，患者有点心慌、心悸等症状，但最大并发症是左房血栓形成。由于心房不规则颤动，造成心房血块形成，如果心房血块脱落会造成脑梗。神经细胞损伤尤其是脑部神经细胞损伤不可逆，所以一旦造成脑梗以后，即使心脏手术做完，患者心脏功能改善，生活质量也不能提高。所以要特别注意并发症，出现房颤时抗凝预防非常关键，一旦出现心慌、心悸症状，一定要不断至门诊随访，检查是否有房颤，如果有房颤尽早预防，进行抗凝治疗。

风湿热和类风湿是两种完全不同的疾病，发病原因、临床症状和检查结果均不同，具体如下： 1、病因：风湿热患者前期存在链球菌感染，为感染诱发的疾病，目前已经较为罕见。类风湿病因不明，可能与环境、遗传、感染等因素有关； 2、表现：风湿热是以大关节受累为主要表现；类风湿关节炎是以小关节受累为主要表现。风湿热患者多数存在发烧；但类风湿一般不会出现发烧，即使发热也为低热。风湿热可能累及心脏瓣膜，出现二尖瓣狭窄、瓣膜赘生物；但是类风湿关节炎心脏受累较少。 一旦出现关节疼痛、关节肿胀，则需要到专科医院就诊，通过化验检查以明确诊断。风湿热患者出现链球菌感染，即抗链O增高，但类风湿因子正常，类风湿关节炎患者会出现类风湿因子增高，但抗链O正常。

风湿性心脏瓣膜病狭窄，主要是指风湿性二尖瓣狭窄和风湿性主动脉瓣狭窄。治疗方法是介入球囊扩张、手术，换机械瓣或者生物瓣。 球囊扩张有一定的适应症和局限性，患者要到医院咨询专业人士是否可进行操作。球囊扩张优点是创伤小、恢复快，人工瓣膜置换需要开胸，需要进行体外循环，手术相对较大，风险较高，但适应症较广，多数人群可适用。

风湿热主要由链球菌感染，引发反应性的关节急性炎症。链球菌感染时，患者会发烧，甚至高烧、咽痛，出现急性关节炎的表现，包括大关节游走性的红、肿、热、痛，一般在2-3个月可以恢复，一般不留有关节变形，但若不治疗，会导致关节、心脏的损害，最后可能会造成风湿性心脏瓣膜病，如二尖瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全等严重的心脏瓣膜损害。风湿热的最佳治疗方法具体如下：1、去除病因：寻找链球菌感染的部位，做咽拭子培养、扁桃体检查，同时要针对链球菌，进行相应的抗生素治疗，如青霉素、头孢类药物，一般使用杀菌药，不用抑菌药；2、对症治疗：包括止疼、消肿的药。阿司匹林等药物可缓解关节肿胀、发烧等症状，可以恢复关节的功能，使风湿热得到较好的控制。

部分先天性心脏病患者左房和右房相通，称为房间隔缺损。左房和左室之间有个单向阀门称为二尖瓣，若感染、退行性病变或其它因素引起二尖瓣开放时不够充分，则称为二尖瓣狭窄。 心脏结构像一个两层楼的房子，上面有两个房，下面有两个室。其中左边的称为左心室，右边的称为右心室。心房和心房之间的间隔称为房间隔，心室和心室之间的间隔称为室间隔，这两个间隔往往不相通。

二尖瓣、三尖瓣轻度反流绝大部分人没有症状，因为这不是疾病状态，很多时候去做心脏B超时，做超声心动图检查时，可能发现报告单上写二尖瓣或者三尖瓣有轻度反流，没有有瓣膜情况，也没有有心脏结构情况，只说有轻度反流，基本上这种情况下大部分状态没有任何症状。但是有的情况下可能有问题，如二尖瓣或三尖瓣有轻度的反流，但是同时合并有明显二尖瓣狭窄，这样可能有问题，是反流量不大，可能是轻度。但是二尖瓣狭窄很明显，这时症状主要由二尖瓣狭窄带来问题，如风湿性心脏病，可能二尖瓣狭窄很重，但是轻度反流，这种情况下可能因为心房大，会有心房张力高，会有肺淤血的表现，所以可能躺平会有憋气，或者走快会有憋气等，这些情况可能会出现，这时可能是问题。 如果看二尖瓣、三尖瓣轻度反流，要看合并不合并有其它疾病情况，如果合并有其它疾病情况的时候，可能由于这些疾病所带来，需要进行治疗。如果是仅看到二尖瓣、三尖瓣轻度反流，没有看到有粘连、狭窄，没有看到明显钙化，或者心肌问题、瓣膜脱垂问题，无需担心。

心电图异常属于较大概念，存在不同类型，根据不同心电图异常可进行不同治疗，包括药物治疗和其它治疗。心电图异常需要视情况而定，部分可以药物治疗，部分需要其它针对性、侵入性治疗。由于心电图异常造成心脏结构改变，如由于高血压引起左心室肥厚，心电图异常，通过降压治疗、药物治疗可以改善。 若心电图异常是由于心脏其它结构改变，如出现二尖瓣狭窄，心电图可表现为左房扩大或右室肥厚，药物治疗不能解决所有问题，通过手术办法或球囊扩张减轻二尖瓣狭窄才能得到合理治疗。心律失常常存在室上性心动过速，通过药物可以终止室上性心动过速发生。反复频繁室上性心动过速发作，带来患者明显不适甚至头晕、黑蒙等，这时需要进行射频消融治疗才能改善。