二尖瓣狭窄

二尖瓣狭窄的手术方法分外科方法和内科方法。早期外科多采用闭式扩张术，目前多采用二尖瓣成形术、二尖瓣置换术，但建议有生育要求的女性选择做二尖瓣成形术或球囊扩张术,因二尖瓣置换术后，要求患者终身服用华法林，易导致胎儿畸形；内科方法包括二尖瓣球囊扩张术，适用于瓣膜条件较好，未合并关闭不全者，如有生育要求的年轻女性，或其他特殊情况不适合抗凝者。

二尖瓣狭窄的并发症较多，容易引起心脏、循环系统、呼吸系统的并发症，其主要包括： 1、心力衰竭； 2、心房颤动：二尖瓣狭窄，左心房压力增高易引发心房颤动； 3、血栓形成：临床常见左房血栓脱落引起脑卒中； 4、肺部感染：二尖瓣狭窄引发肺静脉高压及肺淤血，容易合并肺部感染； 5、恶液质、感染性心内膜炎、声音嘶哑等。

风湿性二尖瓣狭窄以前在我们国家是比较常见的一种心脏病，由于风湿性心脏炎，最后风湿侵犯心脏瓣膜，导致二尖瓣狭窄。因为二尖瓣是位于左心房和左心室之间的瓣膜，当二尖瓣有狭窄时，左心房血流向左心室，流动会受阻，导致左心房淤血，进而导致肺静脉淤血，肺动脉压力逐渐升高。所以二尖瓣狭窄以后，随着严重程度增加，最常见因为心房淤血导致的肺淤血，进而引起类似缺氧表现。而二尖瓣狭窄最典型的病人是两腮高原红样，是最典型的体征。

目前除先天性心脏病导致的肺动脉高压，房缺、室缺以及心内其它畸形均可采用胸骨下端小切口、右侧开胸小切口等微创手术治疗。治疗主要是治疗心内的畸形，肺动脉高压在心内畸形得到矫治之后，自然而然也就治愈。如果是没有心内畸形的肺动脉高压，其它因素造成的肺动脉高压，如成年人二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、三尖瓣反流等瓣膜性疾病，因心内情况比较复杂，就不太可能或者是不太推荐通过小切口进行治疗。 如果心内的改变尚可，通过腔镜手术甚至介入技术，有的可以解决。还有一些肺动脉高压是由于肺动脉远端的肺血管栓塞，血栓形成，这种还可以通过介入技术，包括球囊扩张，甚至导管的溶栓进行解决。也就是说，根据肺动脉高压的原因，不同的原因会采用不完全一样的治疗手段。有一部分肺动脉高压包括肺栓塞所造成的肺动脉高压，是可以通过微创介入来解决。有一部分先天性心脏病造成的，也可以通过介入小切口治疗。如果是比较复杂的畸形，或者是比较严重的心内改变，或者是比较严重的肺血管的慢性血栓，闭塞性的病变，肯定要通过比较大的手术来解决。

严重的心脏瓣膜病行换瓣手术是有效的治疗手段，成功率在98%以上。通常心脏有4个瓣膜，包括主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣和肺动脉瓣。通常换瓣适应症为二尖瓣狭窄、关闭不全，或主动脉瓣狭窄、关闭不全。 如果患者存在严重狭窄或严重的关闭不全影响心功能，需及时就诊，听从医生的建议进行手术。若在代偿期，病情较轻，观察即可。若需做手术，要尽快手术。如患者拖延时间较长，术后效果相对较差。

二尖瓣是位于左心房和左心室的房室瓣，是为了防止在心脏收缩时血流从左心室倒流到左心房。二尖瓣狭窄的症状出现比较早，最早出现的症状有活动后胸闷、气短、咳嗽，类似于感冒、肺炎症状，但实际是心脏引起的问题。当有胸闷、咳嗽时，不要光想着肺问题，还要考虑到心脏问题，进行心脏彩超就能看到二尖瓣有无狭窄，甚至其它问题。 二尖瓣狭窄是开口没有正常大，因为风湿性病变、瓣叶挛缩、融合等，导致瓣口开口越来越小，血流从左心房向左心室流时，速度减慢，左心房向左心室流血较多，会导致左心房压力高，左心房越来越淤血。当二尖瓣有狭窄时，尤其比较严重的狭窄，左心房淤血越来越多，左心房会扩大，这时淤血导致的压力增高，进一步导致肺相连肺静脉压力增高。

风湿性心脏瓣膜病较常见的病因是A型溶血性链球菌感染引起的急性咽喉炎，或者类风湿性关节炎以及风湿性心肌炎等导致，是免疫反应性疾病，细菌感染过后在瓣膜上引起瓣膜增厚、粘连，腱索融合、缩短，从而导致瓣膜狭窄或者关闭不全。 风湿性心脏瓣膜病在中国是较常见的心脏瓣膜病。随着我国医疗卫生水平、提高，现在风湿性心脏病的发病率在逐年在下降，风湿性心脏病较常见人群以女性为主，在中国南方地区较多。 风湿性心脏病较常累及的心脏瓣膜以二尖瓣为主，其次是主动脉，再次是三尖瓣和肺动脉瓣。二尖瓣以二尖瓣狭窄为主，也可能合并关闭不全；主动脉瓣可能会引起主动脉瓣狭窄或者关闭不全。心脏瓣膜受到病变累及过后可能会出现瓣膜狭窄或者关闭不全，从而导致心脏血流动力学发生异常，引起心脏增大，心内压力增高，继而引起肺压增高。可能病人出现活动后心累、气紧，严重患者可能会出现夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸甚至双下肢水肿。到最后甚至可能发生心律失常、心脏血栓等一系列问题。

目前换心脏瓣膜可以通过微创手术进行。瓣膜性心脏病目前主要是主动脉瓣以及二尖瓣的疾病。二三十年以前，中国整个经济条件不好情况之下，很多人吃不饱穿不暖时候，风湿性心脏病非常常见。 那时候对于主动脉瓣或者二尖瓣狭窄的治疗，可能很多时候是单纯球囊扩张，通常用微创方法或者外科手术换瓣。现在随着经济条件改善，疾病谱也发生变化，目前中国的老龄化社会，瓣膜性心脏病更常见主动脉瓣钙化之后继发主动脉瓣重度狭窄，导致严重疾病，以前经典治疗方法是换瓣，是大手术。目前的确可以通过微创方法，植入人工瓣膜，在血管或者心尖开个洞，并不需要开胸，通过小创伤方法可以解决严重疾病，目前也是非常成熟治疗方案。

心脏瓣膜病为临床常见病、多发病，心脏瓣膜置换手术也是临床常见手术，其适应症主要有以下几类： 1、心脏瓣膜严重病变，如瓣膜狭窄或关闭不全较严重、心脏增大、心功能不全、肺动脉高压、心律失常，甚至房颤等，无法修复； 2、二尖瓣狭窄、钙化严重等漏斗型病变； 3、二尖瓣狭窄合并关闭不全； 4、二尖瓣关闭不全无法修复或修复无法完全矫正； 5、先天性主动脉瓣隔膜型狭窄无法修复或修复效果不理想； 6、老年人退行性瓣膜病变。

讲解医师：李进华  （副主任医师）
就职单位：首都医科大学附属北京安贞医院心脏外科中心
二尖瓣狭窄主要是因为从左心房到左心室里面的血过不去，所以它的X线的表现根据狭窄的程度，有一部分病人会出现肺部有瘀血比较重，另外如果是左房比较大，气管的夹角会增大，比我们正常的要增大。另外我们还可以见到肺动脉段突出，还有的病人可以见到有双房影、心脏的扩大等等，当然还要结合其它的检查一起给予明确的诊断。