二尖瓣关闭不全

二尖瓣关闭不全，或者三尖瓣关闭不全，在查体当中非常容易见到。瓣膜就像我们人体内的一扇窗户一样，随着年龄增加，瓣膜在体内有可能发生弹性变低，有的是瓣膜硬化问题，有的是腱索问题，或者是心脏结构心室腔已经发生了一些变化，可以出现一些瓣膜轻度反流。这些往往病人没有什么不舒服的临床表现，而是通过做超声检查才发现，大多数不需要治疗。如果病人是因为乏力或者胸闷，或者有各种其他症状引起来，甚至包括心慌这些表现，做检查而发现瓣膜反流，甚至出现严重的反流，会引起相应的一些临床不舒服典型表现，这个一定要找心外科医生去咨询去就诊，看是否需要手术治疗。通过查体发现的瓣膜反流或者关闭不全，大多都是良性的，不需要任何治疗，包括药物，包括手术。

二尖瓣关闭不全疾病比较特殊，通常出现症状比较晚。因为心脏对二尖瓣关闭不全代偿非常好。该病症状主要表现在两方面： 1、心律失常：慢性二尖瓣关闭不全，会出现心律失常表现，表现为间断心慌、心悸、心不落底、心脏偷停等，以上表现可能是二尖瓣关闭不全引起； 2、呼吸功能不全：由于二尖瓣关闭不全导致肺水肿，病人有胸闷、上不来气的感觉，特别在活动之后。部分病人可能去年还能上五楼，今年上三楼会感觉上不来气，可能是二尖瓣关闭不全逐渐加重。特殊病人即急性二尖瓣关闭不全病人，会非常严重呼吸困难，主要表现端坐呼吸、躺不平，一躺下会上不来气，甚至坐着睡觉，以上情况需要及时到医院就诊。

二尖瓣关闭不全患者，若未并发急性心力衰竭或慢性心力衰竭急性发作，可酌情考虑注射新冠疫苗，但尚需除外以下相关禁忌：1、既往对各种疫苗或疫苗辅料成分过敏者，尤其是过敏性体质患者，通常不推荐进行新冠疫苗注射；2、病毒、细菌，寄生虫等感染，导致患者发热且处于急性期，不推荐进行新冠疫苗注射；3、未控制的急性疾病或慢性疾病急性加重期，如未控制的高血压、各种心律失常、急性心力衰竭以及慢性心力衰竭急性发作期等，不推荐进行新冠疫苗注射；4、各种原因导致患者免疫功能低下、免疫缺陷情况，如恶性肿瘤放化疗期间、器官移植免疫抑制剂口服治疗期间，HIV感染患者以及其他各种原因导致免疫力低下者，均不推荐进行新冠疫苗注射；5、如孕妇、癫痫患者等特殊人群，亦不推荐进行新冠疫苗注射。

讲解医师：赵舟  （副主任医师）
就职单位：北京大学人民医院心外科
急性心肌梗死并发二尖瓣关闭不全是造成急性心肌梗死后早期死亡的重要原因。从心肌梗死到二尖瓣关闭不全的时间多在一周之内，超过两周则比较罕见。由于心梗以后所导致的二尖瓣关闭不全会明显的增加左心室舒张末容积，导致左心室负荷加重，严重的甚至会出现左心衰，甚至全心衰。对于心梗以后早期发生的二尖瓣反流，多为轻到中度，对心脏功能影响不大，部分人群在心梗后的一个月内，明显减轻或完全消失，而真正发展为重度的反流，严重影响心功能者，数量很少。对于严重的患者心梗后乳头肌发生断裂，二尖瓣重度反流，可能会导致左心衰，甚至因左心衰肺水肿而死亡。因此，当急性心梗以后产生的二尖瓣关闭不全内科治疗无效或效果不佳时，应积极考虑手术外科治疗。

年轻女性心肌缺血，可能是瓣膜疾病或心肌炎所致。由于雌激素的保护作用，年轻女性的血管动脉粥样硬化程度处于较轻的状态，由于冠状动脉脉粥样硬化，引起心肌缺血的可能性较小。在特殊情况下，如1型糖尿病的年轻女性，或超重、血脂特别高的年轻女性，也有可能发生冠状动脉严重狭窄，导致心肌缺血。在病毒感染的攻击下，心肌细胞可能出现充血、水肿、坏死，心电图也可以出现ST段T波改变，提示有心肌缺血的改变。年轻女性出现瓣膜损伤时，特别是风湿性心脏瓣膜病，出现二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全时，也可能出现心肌缺血的情况，做心电图也提示有ST段T波改变。

梗阻性肥厚型心肌病可以分为以下治疗方法： 1、通常治疗：尽量不能用能够增强心肌收缩的药物，如洋地黄类、β受体兴奋药，如异丙肾上腺素；减轻心肌复合的药物，如硝酸甘油，因为该药物会使左心室流出道梗阻加重。如果合并有二尖瓣关闭不全的情况，应该预防感染性心内膜炎。通常治疗应用的药物可以解除该病的症状、控制心律失常。β受体阻滞剂可以使心肌收缩力减弱，减轻流出道梗阻，可以减少心肌耗氧，增加舒张期、心肌扩张可以减慢心率，增加心搏出量。钙离子拮抗剂有负性肌力的作用，可以减弱心肌收缩，又可以改善心肌顺应性，有利于心室舒张功能。β受体阻滞剂和钙离子拮抗剂联合使用可以减少副作用，达到更好的疗效； 2、抗心律失常：肥厚型心肌病可能会出现快速心律失常或房颤，需根据实际情况进行抗心律失常治疗。但如果梗阻已经较严重，可以选择手术治疗，通过外科手术解除梗阻问题。

心脏彩超提示二尖瓣关闭不全，表现为心脏在收缩期时，左心室的血会流入左心房，称为二尖瓣反流，轻度二尖瓣反流的反流量较少。三尖瓣是右心房和右心室的通路，在心脏收缩期右心室的血泵入右心房，则称为反流，三尖瓣轻度反流是指反流血液的量较少。 心脏像一个房子，有心房和心室。可通过心脏彩超检查看房间有没有通路、房缺、室缺等情况，以及房和室之间的瓣膜有没有结构的改变。二尖瓣是左心房和左心室之间的通道，是一个单向阀门。右心房和右心室之间也有一个单向阀门，称为三尖瓣。

瓣膜性心脏病，尤其二尖瓣关闭不全患者，治疗原则是尽量进行修复手术，如果实在不能修复，可采取人工瓣替换治疗。二尖瓣关不全常见的病因有以下四类： 1、风湿性心脏病； 2、退行性变，现在步入老龄化社会，退行性变者越来越多； 3、自体免疫性疾病，如马凡氏综合征、白塞氏病； 4、感染，细菌感染，如细菌入血后造成瓣膜毁损。 二尖瓣关闭不全的患者可有以下治疗方法： 1、风湿性心脏病患者：在中国最常见，如果对瓣膜影响小，可以修复，如果对瓣膜结构影响较大，需把原来的毁损瓣叶换成人工瓣。一般风湿性心脏病对瓣叶结构影响大，病变厉害，所以大多风湿心脏病患者采取换瓣治疗； 2、退行性变患者：如局部腱索断裂或者感染性心内膜炎，局部穿孔，修复与换瓣手术结果完全不同。如果瓣膜能修复，可用患者自身瓣膜修复，如果效果好，生活质量和预期寿命，可以接近甚至完全达到正常水平。 换人工瓣后，如果换机械瓣，需要长期服用抗菌药，而服用华法林易引起出血，会降低生活质量，并且抗凝，还会引发相关并发症。生物瓣有寿命，大概几年或者10年后需要面临二次手术。

二尖瓣轻度关闭不全指超声检测中，发现二尖瓣关闭时有少量血流流过，不属于病理性状态。单纯的二尖瓣轻度关闭不全可能是生理状态，不需任何治疗，但部分疾病如瓣膜增厚、变硬、活动异常、脱垂等情况可能会合并二尖瓣关闭不全。 二尖瓣脱垂是疾病进展的状况，二尖瓣有风湿性改变时，有瓣膜粘连、增厚，可能也会合并有关闭不全的情况，主要是狭窄。二尖瓣脱垂也会有关闭不全的情况，所以要看是什么情况，如果没有瓣膜结构问题，诊断结果报轻度反流，不需要任何处理。

慢性病涵盖的范围较广，几乎各个器官、各个系统，均有常见的慢性病，列举如下：1、心脑血管：高血压、冠心病、慢性心律失常，如心动过速、心动过缓以及房颤，以及心脏瓣膜病，如二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、三尖瓣狭窄、三尖瓣关闭不全等；2、脑部：慢性脑梗以及脑梗后遗症偏头痛、周围神经炎等；3、消化系统：慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、肝炎、胆囊炎、胰腺炎、慢性肠炎等；4、呼吸系统：慢性支气管炎、支气管扩张、哮喘、咽炎、喉炎、慢性肺炎、胸膜炎等；5、泌尿生殖系统：慢性肾炎、肾盂肾炎、肾病综合征、慢性膀胱炎、前列腺炎、前列腺增生、慢性附睾炎、睾丸炎、女性盆腔炎、子宫肌瘤、卵巢慢性疾病；6、运动系统：关节炎、骨关节病、腰背筋膜炎以及椎间盘突出等。