乳腺纤维瘤

讲解医师：翟臻  （主治医师）
就职单位：北京中医药大学东方医院乳腺科
乳腺纤维瘤虽属良性肿瘤，但少数有恶变的可能性，而且这种恶变的危险性呈累积性增加，根据相关专家对于以前四百多例乳腺纤维瘤十四年的观察后，发现五年后患浸润癌的危险性为0.7%，十二年后患病率为2.2%，因此临床主张，当一旦诊断，原则上是需要手术切除的，而且由于纤维瘤各类药物治疗效果都不可靠，妊娠哺乳期内，内分泌环境急剧变化时，有的纤维瘤会加速生长，少部分加速生长的肿瘤会有恶变的风险。因此，患有纤维瘤的患者还是建议患者早期治疗，以防病变。

乳腺纤维瘤一般分有单发、多发。一般单发的是肿块比较大的时候，建议手术。多发的要根据情况可以挑，一般情况下可以观察。但是在个别长的大，长的快的，可以选择切除。 手术的方式通常有几种： 1、传统的方式，开放手术它是最传统，也是最原始，但是效果也是最好的。手术可以选择乳晕切口，以后疤痕比较小；在远离乳晕，可以选弧状切口；靠近腋窝，可以选腋窝切口；或者下皱襞切口，这些疤痕比较隐蔽，切口以后比较好看。 2、麦默通旋切，也就是所谓的微创手术，切口一般在0.5cm左右，是用旋切刀，进去以后分次把肿块切除。 3、微波治疗，微波消融，它主要是用热原理把乳腺纤维瘤细胞烧死，纤维瘤消失，它也有缺点，烧死以后肿块吸收要一定的时间，如果有钙化的，吸收可能不一定完全。总体来说，纤维瘤原则上比较大的以手术为主，比较小的多发的可以暂时观察。

乳腺纤维瘤一般恶变率极低极低，乳腺纤维瘤一般是指乳腺的腺体以及纤维组织增生。通常讲的乳腺纤维瘤，一般是指普通的，没有非典型增生的病变，所以恶变率极低。在哪些情况下可以有恶变： 1、乳腺纤维瘤纤维间质恶变，这种情况下叫叶状囊肉瘤。这个占乳腺癌的比例是0.2%-1%，实际上它不是纯粹的纤维腺瘤； 2、乳腺纤维腺瘤伴有纤维囊性乳腺病，如果是乳头状或者其它非典型增生的病变，可能有一定的恶变概率。它本身并不一定完全是纤维瘤，而是伴发病，这种情况下发现一些临床的变化，主要表现肿块短期内迅速增大，质地变硬，不规则，活动度小。如果侵犯到相对的皮肤，也可能有局部橘皮征，或者局部皮肤凹陷，有酒窝征。其它可能侵犯到乳头，乳头抬高、降低，通常情况下，纤维瘤恶变率是比较低的，所以可以观察。

乳腺纤维腺瘤多大需要手术没有明确的指征。通常1cm以下的纤维腺瘤如果为3类，建议不手术。1-2cm之间德肿瘤，可以观察也可以手术。2cm以上肿瘤倾向于进行手术。如果进行微创手术，建议1.5cm以上可以考虑手术。因为微创手术的刀槽为2cm，如果B超检查或者触摸到肿瘤为2cm，实际上肿块大小超越2cm，用2cm的刀槽手术可能需要前后移动刀槽，手术时间和手术难度会明显增大。如果肿瘤为多发，倾向于定期观察，单发肿瘤倾向于手术。肿瘤生长速度与手术也有关系。通常6个月生长长轴超过20%，此时如果肿块超过1cm，可能也需手术。纤维腺瘤是病理学诊断，B超考虑纤维腺瘤，可能存在一定的误差，可能需要在大医院或者不同的医院定期复查B超，明确是否为纤维腺瘤。因为即便认为是纤维腺瘤，也存在2%-3%的概率不是纤维腺瘤。

讲解医师：何立伟  （主任医师）
就职单位：哈尔滨市第一医院普外科
乳腺纤维瘤是乳腺的纤维细胞对雌激素异常敏感导致的，目前没有特殊的药物可以治疗，唯一有效的方法是手术切除。如果乳腺纤维腺瘤早期瘤体比较小，边缘光滑，呈圆形，没有其他异常，可以彩超随访观察一段时间，瘤体没有变化，可以定期随访，不手术治疗。如果乳腺纤维腺瘤瘤体比较大或者有恶变倾向，尽量早期选择手术治疗，可以做乳腺麦默通旋切手术，针吸穿刺活组织检查送病理，或者直接手术切除后送病理检查，根据术后的病理结果进行下一步治疗。平时不要吃含有激素的食物或者药物，比如避孕药，可能会加速瘤体生长，尽量到正规医院就诊。

乳腺纤维瘤4A的诊断，目前在临床上可能较少见到。乳腺纤维瘤是良性病变，4A是对乳腺肿物的影像学分期做出判断。如果乳腺肿物为4A，可能是恶性病变或良性病变，通常这两项诊断不会联系在一起。对于乳腺肿瘤性疾病的诊断，通过超声、X线等影像学检查较为常用，其中超声应用更为广泛。超声检查对患者一般无创伤，反复操作较为方便，通过超声可以发现乳腺内是否存在肿物、肿物大小、边缘是否光滑以及肿物内是否存在血运、钙化等超声影像特征，并根据上述特征对肿物性质作出判断。一般将肿物分为0-6共7个等级，如果肿物为4A等级，说明肿物有10%的可能为恶性，需要进行密切观察，必要时可以通过穿刺活检或手术切除，明确肿物的病理诊断。

乳腺纤维瘤是病理学诊断，可以理解为已经经过穿刺或活检病理学证实，是乳腺纤维瘤。若有明确病理诊断的纤维瘤，此时应根据大小来决定是做微创手术，还是开刀。若肿瘤＜2.5cm应进行微创手术较好，因为微创手术和开刀手术可以达到相同的效果，但微创手术在乳房表面上，没有瘢痕、没有手术切口，美观度较高。若肿瘤＞2.5cm，甚至超过5cm，如巨纤维瘤应进行开放手术较好，因为微创手术没有办法将其完整切除。如果是单纯的乳腺结节，没有获得病理学诊断，除看大小外还应看形态。若肿瘤＜2.5cm，形态如分叶状，此时应考虑是否为叶状肿瘤，这类情况开放手术较好，因此具体情况应具体对待，选择合适的手术治疗方式。

乳腺纤维瘤患者怀孕是常见的临床问题，在门诊会遇到很多这样的病人。通常如果纤维瘤在1或2cm以下，可让患者继续观察，不会在怀孕期间造成很大影响。若怀孕期间纤维瘤由于雌孕激素水平的大幅度变化，可能会快速生长。所以一般建议女性备孕前，做乳房查体，如果发现有纤维瘤，尽可能切除。 如果当时没有发现或没有决定切除，已经怀孕，可以密切观察，只要不长太快，不用理会。如果在BI-RADS分类级别较高，考虑在纤维瘤范畴内，或病人有一定的乳腺癌高危风险，可在怀孕期间做细针穿刺，明确是否为纤维瘤，这样孕妇能够更放心地继续怀孕。 所以提倡妊娠期间做乳房查体，因哺乳期间不是手术的最佳时机，做手术会增加感染风险。如果在怀孕期间发现纤维瘤较大，怀孕第4-6个月是适合手术的窗口期，这时做手术对胎儿影响不大，对母亲也没有太大影响，相对是比较安全的手术时机。

乳腺肿瘤手术后住院时间与肿瘤组织学特点密切相关。乳腺良性肿瘤的手术方式分为开放性手术和微创手术，比如乳腺纤维瘤，术后住院时间大概为1-2天；乳腺恶性肿瘤根治术后住院时间应根据引流量、伤口愈合情况而定，术后像乳腺、胸壁以及腋窝下需放引流管，一般一周以后引流管的引流量在20ml以下时可以拔管，大概需要住院1周。

乳房囊肿是乳腺的囊性病变，发病原因是乳腺小叶和导管的囊性改变，在囊性肿瘤中存在液体，如乳汁样的液体、清亮的液体。由于乳腺囊肿有一部分患者会转变为恶性，恶变的可能是正常乳腺的4-5倍，因此对于乳腺的囊肿要提高警惕。乳腺囊肿的发病人群以中年女性为主，尤其是育龄的女性，年轻女性主要的乳腺病变为乳腺纤维瘤。出现乳腺肿物的时候，主要的检查方法为物理检查，如果发现不明原因的肿物，可以通过超声、X光等影像学检查，明确肿物的大致外观和基本的影像学特征，医生可以根据乳腺肿物中有无血液和钙化等情况，对肿物进行初步的性质判断。如有可疑病变，还可以通过穿刺或手术切除等方式，明确肿物的病理特点。