丛壮志

讲解医师：丛壮志  （主治医师）
就职单位：上海东方肝胆外科医院肝胆外科
肝外胆管损伤，是外科特别是肝胆外科比较常见也比较棘手的问题。肝外胆管一旦损伤，如果在手术中发现，可以做一期的吻合。这种情况下容易形成疤痕，术后黄疸会加重。也可以直接把胆管切掉，做胆肠吻合。如果始终没有发现，术后出现肝外胆管损伤，可以放胆道支架把胆管撑起来。有时肝外胆管已经破损，可以在旁边把胆囊壁缝过来，堵在破损的伤口上面。还可以看看能不能修补，修补好以后，放T管把肝外胆管撑开，这样很容易长疤。因为胆管本身就很细，长疤以后胆管会进一步的狭窄，胆汁往下流不通畅，就会造成黄疸。一般T管要放在肝外胆管内超过9月。因为疤痕9个月以后就相对稳定不再长了，等到疤痕稳定以后，才能把T管拔出来。所以，综上所述，有这几种方式，如果术中发现胆管损伤了：第一种，看能不能把它缝合起来。但这种情况要承担术后疤痕形成，出现黄疸的风险。第二种，如果不缝合，就会有一个伤口，看能不能把旁边的胆囊壁缝过来，将伤口堵住。第三种，可以把损伤的胆管切掉，做胆肠吻合。术中一般是这种处理方式。如果术后发现肝外胆管损伤，看损伤处是否狭窄，如果狭窄，放支架把它撑开。或者放引流管，慢慢把漏出的胆汁都引流出来，希望损伤处能自己恢复，这是最好的情况。如果自己无法恢复，只能二次手术进行治疗。

讲解医师：丛壮志  （主治医师）
就职单位：上海东方肝胆外科医院肝胆外科
肝脓肿是全身的细菌性感染，特别是腹腔内的感染，细菌侵入肝脏。如果病人抵抗力比较弱，一般情况下是最近比较劳累或者糖尿病的病人，即抵抗力比较弱的情况，可以发生肝脓肿。一般是细菌通过胆道、肝动脉或者门静脉进入在肝脏体内，肝毗邻的病灶细菌也可以通过淋巴系统侵入到肝脏里面。还有开发性肝损伤，细菌可以直接通过伤口进入肝脏。最近收治的病人左肝上有巨大的肝脓肿就是考虑，之前有过高处坠落伤，有异物曾经划伤过剑突下的皮肤、肌肉，导致肝脓肿的出现，这是相对比较常见的细菌性肝囊肿的情况。还有一种叫阿米巴性肝脓肿，阿米巴性肝脓肿相对来说现在已经很少见，是继发于阿米巴痢疾后出现一种脓肿的情况。

讲解医师：丛壮志  （主治医师）
就职单位：上海东方肝胆外科医院肝胆外科
肝脓肿如何鉴别？肝脓肿是肝脏的细菌性感染形成的炎性包块，它可以根据全身或者胆道感染的病史，结合临床表现进行诊断，大部分病人的白细胞计数明显升高，总数达到15000/mm3以上，中性粒细胞也达到90%左右，肝功能表现转氨酶可轻度升高，腹水、黄疸比较少见。比如早期出现明显的黄疸，多提示胆管阻塞，如果急性期约6%的病人的血液可以培养出细菌，X线可以看到肝阴影明显增大，右侧的膈肌抬高，皮肤外面可以看到局限性的隆起，这是肝脓肿比较大的情况，少数的可能会引起肺部感染，肺部胸腔积液。B超很容易就可以诊断出肝脓肿，ct，磁共振也是很清楚的，主要鉴别阿米巴性肝脓肿，有阿米巴病史的病人可以考虑是不是阿米巴性肝脓肿，当然阿米巴肝脓肿现在相对比较少见。

讲解医师：丛壮志  （主治医师）
就职单位：上海东方肝胆外科医院肝胆外科
肝脓肿一般是自身抵抗力弱以后出现的一种肝脏的脓性占位。一般情况下，充分的营养，增强抵抗力，脓肿会慢慢的局限、液化。给予充分的营养，纠正水电解质的平衡，必要的时候可能会少量输血、血浆，纠正低蛋白，可以打增强免疫力的针，适当应用抗生素。两个礼拜的静脉点滴抗生素，后续一个月口服抗生素，等着脓肿液化以后，再做经皮肝穿刺，把脓肿的脓液抽出来。然后放深静脉的小细管子，起到随时可以抽脓液的作用。使用甲硝唑反复冲洗，有利于加快脓肿的快速康复。

讲解医师：丛壮志  （主治医师）
就职单位：上海东方肝胆外科医院肝胆外科
肝脓肿一般有寒战、高热，或者肝区疼痛、肝肿大，这都是肝脓肿比较常见的症状。体温一般比较高，有的时候会达到39℃，甚至40℃。有大汗、恶心、呕吐、食欲不振、周身的乏力症状。有些时候肝区阵痛、胀痛是一种持续的，还会伴随着右肩膀的放射痛。用手捶击右侧肌肋区，可能会有疼痛的感觉。最近收治了一位肝脓肿的病人，他的左肝剑突下有一个巨大的脓肿，脓肿液化以后，穿刺抽出300ml的脓液。

讲解医师：丛壮志  （主治医师）
就职单位：上海东方肝胆外科医院肝胆外科
肝癌晚期腹水怎么治疗，第一个限制钠和水的摄入量。一般摄入钠盐要控制在500mg-800mg/天，摄入水量一般控制在1000ml，每天这个水平。如果有低钠血症，那摄入水量应该限在500ml以内，这是从入量来限制。另一个就是出量，加强利尿。因为利尿一般同情况下会导致钠和钾的水平紊乱，所以利尿剂一般是2种配合的，保钾利尿剂和排钾利尿剂。临床上经常用的就是螺内酯叫呋塞米，它的量一般是100mg螺内酯加上40mg呋塞米配合应用，可以逐渐增加到螺内酯120mg/天，呋塞米40mg/天。如果利尿效果不佳，可以配合白蛋白后的速尿，白蛋白后的螺内酯来加强利尿，当然利尿的速度也不宜太快，很容易诱发肝性脑病，肝肾综合征，要循序渐进的进行。如果利尿以后效果还是不理想，可以腹腔穿刺，效果很明显，穿刺以后腹水症状明显缓解，但是后面还容易复发。所以还是通过出入量的控制来缓解腹水是比较理想的方式。如果上述的方式都不理想，可以用经颈静脉的肝内门腔分流术，这是手术治疗，但是并发症相对要多一些，前几种方式不理想的情况才考虑这种方法。

讲解医师：丛壮志  （主治医师）
就职单位：上海东方肝胆外科医院肝胆外科
胆囊结石有哪些症状，好多人以消化不良等胃肠道症状去就诊的，以为是胃病，可查过胃镜后，没什么问题。再进一步查B超，发现胆囊有结石，胆囊结石跟胃病有点混淆，都会出现上腹部的隐痛、饱胀或嗳气、呃逆症状，所以胃病和胆囊结石要仔细鉴别。再一个是胆囊本身的胆绞痛也是典型的表现，如饱餐后进食油腻的食物，胆囊收缩或睡眠时体位改变，胆囊结石位置移动，卡在胆囊颈部、胆囊排空、胆汁受阻、胆囊的压力升高、胆囊强烈收缩，产生绞痛是非常严重的。这种情况要经过抗生素或急诊手术来进一步处理，要引起关注。

讲解医师：丛壮志  （主治医师）
就职单位：上海东方肝胆外科医院肝胆外科
胆管炎所有的症状，都是由于胆汁淤积引起的。胆汁淤积引起胆管的痉挛，会导致腹痛；引起胆汁内细菌的滋生，会导致发烧；引起肝功能的受损，会导致黄疸，转氨酶升高；黄疸全身发黄，会引起瘙痒。黄疸值高会引起饮食没有食欲，很容易有饱腹感。胆汁淤积引起肝功能异常时，转氨酶升高，可以高达1000u/L左右，有时会引起胃部的不适的症状，这都是胆汁淤积引起的。

讲解医师：丛壮志  （主治医师）
就职单位：上海东方肝胆外科医院肝胆外科
胆结石分两种手术方式，一种是开腹的胆囊切除术，一种是腹腔镜下的胆囊切除术。腹腔镜下胆囊切除术的费用大概在10000-15000元之间。如果是开腹的胆囊切除术大概不到10000块钱。但如果是胆结石合并肝硬化，这种手术的不确定性就会大大提高。因为胆结石合并肝硬化的情况，胆囊三角的血管经常会出现增宽迂曲的表现，术中容易出现出血，术后也容易出现并发症。所以费用可能会比没有肝硬化的病人并发症出现的几率相对比较高，手术费用也可能会提高。这是上海地区关于胆结石的费用，全国各地可能根据当地经济水平的差异而有所差别。

讲解医师：丛壮志  （主治医师）
就职单位：上海东方肝胆外科医院肝胆外科
肝脏是人体内最大的实质性器官，大部分位于右上腹部，隐匿在右侧膈下和季肋区深部，其左外叶横过腹中线，可以达到左上腹。右肝的下缘，其右肋缘，右肋弓下缘。左肝的下缘可以在剑突下触摸到，剑突就是胸口心窝正中央摸着比较坚固的骨头，下面叫剑突，但一般在腹中线处不超过剑突和脐连线的中点，它的邻居上面是膈肌。膈肌上面是胸腔，所以跟胸腔是邻居。下面是结肠，左边是胃、十二脂肠。十二脂肠后面是肾脏和肾上腺，这就是它的邻居。