黄淑芹

室性心动过速是指起源于希氏束分叉处以下3-5个宽大畸形的QRS波组成的心动过速。室性心动过速常见于心脏手术、心导管检查、严重心肌炎、感染、缺氧、电解质紊乱等，与阵发性室上性心动过速相似，但临床表现比阵发性室上性心动过速严重。患儿经常出现烦躁不安、面色苍白、呼吸急促，甚至出现晕厥、休克、充血性心力衰竭等，年长儿会说心悸、心前区不适、胸痛等。室性心动过速的诊断是到医院做心电图，会发现心室率可突然增至150-250次/分，通过心电图可初步判定患儿室性心动过速。如果患儿有室性心动过速的临床表现，甚至心电图也进行初步诊断，那么就要给予及时治疗。治疗方面可选用的药物是利多卡因，但利多卡因作用时间较短，患儿容易再次出现室性心动过速，同时伴有血压下降或者心力衰竭，要给予同步直流电复律。一般小儿电复律的基础先从100焦耳开始，然后逐渐进行增加，进行同步直流电复律治疗后，患儿的心率转为正常。这时再选用利多卡因进行治疗，预防室性心动过速的复发，可给予口服一段时间的普罗帕酮、胺碘酮和索他洛尔等。

感染性心内膜炎检查中血培养尤为关键，因为血培养的正确留取，对本病的诊断治疗十分重要。采血时间、培养技术以及应用抗生素的时间，都可影响血培养的阳性率。病人出现感染性心内膜炎的临床表现，要向病人或者家属告知，目前考虑有感染性心内膜炎，或者目前感染性心内膜炎不能除外，要进行血培养的抽取。有些人在院外已经应用抗生素，要对病人进行解释暂停抗生素，以及跟病人说感染性心内膜炎的血培养，要进行反复多次抽血，把抽血的必要性，以及为什么要做血培养的原因，告知患者。未开始治疗的亚急性感染性心内膜炎病人，在患者入院的第1日，每1个小时进行采血1次共采血3次。如果次日未见细菌生长还要重复采血3次，然后才进行抗生素的治疗。对于一些已经应用过抗生素治疗的病人，应进行停药2-7天后进行采血，期间一定要做好患者的解释工作，不然患者以为在耽误他的病情不给他治疗。急性感染性心内膜炎的病人，入院后3小时内每隔1个小时取血1次血标本，共取3个血标本后进行治疗。血标本治疗后，要及时送到化验室，和化验室及时进行沟通，发现血培养出现细菌生长，要及时和患者沟通、和上级医师进行沟通。在血培养结果出来后，要根据血培养的结果采用敏感的抗生素进行治疗，保证患者及时得到有效治疗，缩短住院疗程、减少并发症的出现。

阵发性室上性心动过速是心动过速常见的一种异位快速心律失常。这种疾病对药物的反应良好，是儿科急症之一。有时患儿在家突然出现胸闷、胸痛、心悸、面色苍白，年长儿会说心前区不适，这时要及时观察患儿病情并及时治疗，否则容易出现心力衰竭等不可逆的临床表现。当患儿出现上述临床表现时，要及时监测患儿脉搏，这时患儿脉搏即心率可突然增至130-160次/分，患儿急诊做心电图，心电图就可诊断该疾病。治疗方法主要如下： 1、兴奋迷走神经，用压舌板或者手指刺激咽部引起患儿恶心，年长儿进行深吸气，然后憋气，再剧烈咳嗽，缓解症状，阵发性室上性心动过速会自动消失，能自动复律，这时再做心电图监测患儿心电图临床表现； 2、如果上述刺激迷走神经兴奋的方法无效，要进行药物干预治疗，常见药物为普罗帕酮、洋地黄类药物、β受体阻滞剂、异博定等； 3、如果药物治疗患儿阵发性室上性心动过速能明显缓解，当患儿再次出现这种情况时，要进行迷走神经兴奋治疗，及时到医院诊断明确，给患者进行相应关注，平时体力活动要减少，定期监测心电图等预防保健工作； 4、通过上述方法，临床症状仍然没有改善时，需进行射频消融治疗，射频消融治疗适用反复出现阵发性室上性心动过速的患儿。

小儿感染性心内膜炎在临床上是存在的，但由于抗生素的治疗，对儿童保健工作的重视，感染性心内膜炎现在不多见。但是感染性心内膜炎还是有的，一些偏远山区，医疗条件不是特别好，对孩子重视不够，小孩会出现感染性心内膜炎。感染性心内膜炎是指细菌、真菌和其它微生物直接感染，产生心瓣膜或者心室壁内膜炎症，临床上分为急性和亚急性两种。几乎所有的细菌均可导致感染性心内膜炎，一般草绿色链球菌仍是最常见的致病菌。近年金黄色葡萄球菌、白葡萄球菌以及肠球菌、产气杆菌、革兰氏阴性杆菌引起的感染性心内膜炎也有显著增多，真菌感染极为少见。抗生素应用后，上述球菌、杆菌感染在临床上的表现不明显，不能说是感染性心内膜炎，可能是草绿色链球菌或者金葡菌。但是上述菌以及较多见的一些致病菌，需要通过血培养进行指导临床治疗。

小儿感染性心内膜炎分为急性和亚急性。急性感染性心内膜炎表现为起病较急，有高热、寒战等全身中毒的临床表现。起病凶险、起病急，容易掩盖心脏的症状，短期内可出现心脏的杂音，同时可迅速发展为急性充血性心力衰竭而导致死亡。由于抗生素的使用，急性感染性心内膜炎不太常见，一般亚急性感染性心内膜炎较常见。亚急性感染性心内膜炎起病较缓慢，全身有不适、疲倦、低热以及体重减轻，有的患儿会出现栓塞表现，栓子可全身到处随着血液游走，出现在皮肤就表现在皮肤有散在的小瘀点和欧氏小结，欧氏小结就是手指或者脚趾曲面有隆起的红色小结。如果栓子在内脏发生栓塞，可出现像脾大、腹痛、血尿，有时脾大很明显，有的患儿表现为脾大，全身临床表现不很明显，要全面考虑患儿的疾病。肺部栓塞可有胸痛、咳嗽、咳血、肺部有啰音，脑部栓塞会有头晕、头痛、偏瘫、失语、抽搐、昏迷等像脑炎的临床表现。根据上述表现，有时患儿就诊时，只是单一的，例如患儿头疼、呕吐，什么临床表现都没有，要注重心脏方面的听诊，检查患儿是否有心脏杂音，追问病史，患儿是否低烧，有无心前区不适，患儿长期乱用药的情况。仔细追问病史，对患儿的临床表现有针对性的进行判断，防止出现误诊或者漏诊。

小儿晕厥根据病因分为自主神经介导的反射性晕厥、神经性的晕厥、代谢性晕厥、精神性晕厥以及心源性晕厥。其中神经介导的反射性晕厥在临床中最常见，在神经介导的反射性晕厥当中，血管迷走性晕厥最常见，所以晕厥的治疗主要是针对病因，尤其心源性晕厥是预防患儿发生心血管疾病的关键。精神性小儿晕厥可进行健康教育，提高家长及患儿对疾病的认识，避免诱发因素，比如患儿在闷热环境下长期站立或者过度疲劳，电解质紊乱脱水，都可出现晕厥。把诱发因素规避掉，让患者尽量没有诱发因素存在，晕厥次数肯定是会逐渐减少。物理疗法是指倾斜试验，循序渐进逐渐增加训练时间，减少晕厥发生。目前没有特效药物，除非查明病因，进行针对性用药。在病因不明确的情况下，一般增加盐及液体的摄入量，也可减少晕厥发生，因为很多患儿晕厥是由于液体的摄入不足，或者代谢紊乱造成的。增加这方面的改进、改善，让患儿晕厥减少，甚至不要再发生。

小儿感染性心内膜炎的辅助检查方法，主要是针对患儿的临床表现。例如感染性心内膜炎可出现全身的感染，做血常规，出现贫血的临床表现要查相应的贫血方面的化验检查。感染性心内膜炎是由于细菌造成的可能性最大，要做血沉、血生化。感染性心内膜炎造成机体的免疫功能不好，要做免疫方面的检查。感染性心内膜炎要对细菌培养进行重点检查，细菌培养有时需要多次反复的进行培养，同时因为感染性心内膜炎也可造成血尿，尿常规也是必不可少的检查。感染性心内膜炎对心脏的损害最大，心脏方面的检查，如心电图、心脏彩超，甚至冠脉造影、心肌酶，必须做。有感染性心内膜炎，或者怀疑有感染性心内膜炎，检查一定要全面，特别是血培养的时间一定要把握好，如果错过最佳时间，血培养的阳性率就会降低，阴性率增高，感染性心内膜炎的治疗时间、疗程、选用什么样的抗生素，甚至诊断都会带来很多困难。所以感染性心内膜炎一定要全面检查，同时要有针对性的进行检查，不能患者一入院就全面开花，从头查到脚，要根据患儿的临床表现进行针对性的检查，不给患者带来不必要的经济损失，同时也能快速及时的进行诊断、治疗。

三度房室传导阻滞的治疗主要是针对病因治疗，比如缺氧、酸中毒也可出现三度房室传导阻滞。及时纠正缺氧、纠正酸中毒，可改善心肌传导功能，从而使三度房室传导阻滞得到改善。如果是由于心肌炎或者手术出现的暂时性损伤，可使用肾上腺皮质激素，消除局部水肿，口服阿托品、麻黄碱或者异丙肾上腺素舌下含服，来改善三度房室传导阻滞的临床表现。重者要应用阿托品皮下或者静脉注射，或者异丙肾上腺素1mg溶于5%-10%的葡萄糖注射液250ml中，持续静脉滴注，速度为0.05-2μg/(kg.d)。然后进行静脉滴注，进行监测心电图，根据心电图表现、心率调整输液速度，一般都会改善三度房室传导阻滞临床表现，也能让三度房室传导阻滞进行消失。但是也有些特殊情况，例如在药物治疗无效的情况下，只能安装心脏起搏器，安装心脏起搏器的指征是反复的阿-斯综合征发作、药物治疗无效。一般先安装临时起搏器，观察4周，看患儿的房室传导阻滞是否恢复，如果4周仍然没有恢复，则需要安装永久性的起搏器。永久性起搏器要患儿终身携带，治疗麻烦，甚至安装的永久性起搏器需要定期进行更换。

房室传导阻滞是指房室传导系统某部位的不应激，异常延长激动心房向心室传播过程中延缓或者部分甚至全部不能下传的现象。在临床上分为三度，其中三度房室传导阻滞又称完全性房室传导阻滞，在小儿中较少见，但是一个较严重的房室传导阻滞。病因主要有先天性心脏病或者心内膜弹力纤维增生症，有时也可见于病毒性心肌炎，部分患儿没有自觉症状，重者可出现自觉乏力、眩晕、活动时气短，甚至胸闷、胸痛、头晕。最严重是阿-斯综合征，意识丧失，严重时可出现猝死。

小儿三度房室传导阻滞，首先要查找病因，针对病因治疗。如果病因不明确，也可用药物进行维持。如果出现并发症、心力衰竭、阿-斯综合征发作等，需在治疗的情况下安装心脏起搏器。起搏器是终身使用的，所以该病是长期治疗的，同时也要对疾病进行重视。该疾病有时其预后和心脏基本的病变有关系，如果心脏病变较轻，那么预后就较好。如果心脏病变较重，那么预后就可能会不太乐观，甚至患儿需要终身通过起搏器来保证心脏供血，保证机体完成正常的生理活动，预后不是很好。