黄俊

据中心的统计，现在糖尿病肾病的透析生存率，已经可以达到较好的5年、10年，甚至更长的透析生存率。因为现在的透析技术已经比较发达，针对透析过程中出现的贫血、钙磷代谢紊乱、血糖控制不佳，以及其他糖尿病本身的并发症的处理，也能达到较好的处理。 所以目前糖尿病肾病的生存率可以达到5年、10年，甚至更长的时间，已经与慢性肾小球肾炎长期预后的生存率没有太明显的变化。而在国际上，目前慢性肾功能衰竭的主要病因是糖尿病肾病，而糖尿病肾病的预后也是非常好的。所以糖尿病肾病的长期预后，在目前的治疗水平上可以达到较长的存活，10年的中位生存率是较高的。

糖尿病肾病Ⅳ期出现显性蛋白尿，甚至出现肾综水平的蛋白尿，叫做糖尿病肾病Ⅳ期，临床表现非常像肾病综合征的患者。这类患者预后相对较差，因为他同时有糖尿病的存在，所以说对患者的危害非常大。要积极干预，控制患者的血糖，一定要治疗控制患者的蛋白尿水平，才能减轻对患者的损害。这种情况下，要根据患者的实际情况，把糖化血红蛋白控制在较理想的水平。这些患者往往同时伴有高血压，要使他的血压达标，尽量控制在130-80mmHg以下。对蛋白尿的清除，可以使用ARB类降压，同时使用降蛋白尿的药物使蛋白尿尽量控制在1g以内，以达到较好的预后。

小孩做骨髓穿刺无害。如果小朋友并没有血液系统疾病，是完全没有必要进行骨髓穿刺。如果小朋友已经出现了不明原因的贫血、发热、血小板减少等，甚至怀疑白血病的时候，必须要进行骨髓穿刺，权衡利弊后才能进行很好的判断。 骨髓穿刺所需要的骨髓液是非常少，一般只有0.1ml左右。正常的人体的骨髓量大概是260ml，所以骨髓穿刺术所取得人体骨髓液和人体总量来比是微不足道。人体每天还会不停的产生各种各样的细胞的再生，还有造血干细胞的再生，所以骨髓穿刺术对人体的损伤非常小。 骨髓穿刺术最常选择的部位是髂骨，也就是臀部的骨头，患者看不到针头，不会导致恐惧感，此项操作一般在局部麻醉下进行，不会损伤大的血管和神经，不会引起大出血和神经麻痹等后果。骨穿的时候，医生也会进行严格的消毒，不会引起骨髓炎。骨穿操作过程简单，一般的骨髓穿刺也只要几分钟，不会留下后遗症，所以大可不必担心。如果有必要的时候要积极进行骨髓穿刺，尽早明确病因及早进行治疗。

讲解医师：黄俊  （主治医师）
就职单位：中国人民解放军第901医院康复医学科
丰胸的按摩手法有以下几种， 第一、集中式，双手放在乳房的外侧，由虎口向上压，然后从内向外，一直抬到乳房的外侧，然后松手，这样的重复练习15-25次。 第二、抚摸式，用左手轻轻的抚摸右侧的乳房，右侧抚摸左侧乳房，每侧共抚摸三分钟。这种抚摸方式可以无特定路线的任意抚摸，也可以用旋转的方式，或者纵向横向都行，但是一定要坚持抚摸三分钟以上，抚摸的时候力度不要太大。 第三、拿捏式，将丰胸的精油或乳膏，涂抹在乳房上，食指张开分别放在乳房的底侧，从乳房的底部开始向乳头的方向慢慢推。也可以双手十指张开，罩住乳房，以乳头为中心，在乳房的底部按顺时针或者逆时针方向画圈，反复30次以上。 第四、擦油式，把丰胸的精油或润肤乳涂抹在乳房上，右手的手掌托住右侧的乳房，十指并拢，左手轻轻的放在右侧乳房上，左手手指并拢，右手沿着乳房掌心向上托，左手顺着手势轻轻往下放，这样重复练习十次以上，然后再换对侧的乳房重复练习。

从临床来判断，糖尿病肾病Ⅲ期一般是不可逆转的，因为糖尿病肾病Ⅲ期的病人，往往肾脏病理改变已经出现明显的KW结节这一典型的糖尿病肾病临床病理改变。这种病理改变是不可逆的，这种情况下，逆转可能性不大。糖尿病肾病逆转往往是在Ⅰ期、Ⅱa期，这种早期患者没有出现病理改变的情况下，EGFR仅仅上升的情况下才有可能逆转。Ⅲ期病人往往是不可逆转的，因为他已经出现了明显的病理改变，要做的是抑制它的发展、尽量控制患者的病情变化。这种情况下，建议患者尽早干预。比如较好的控制血糖，使用ARB类药物抑制患者的病情进展。

糖尿病肾病的鉴别诊断，是临床上经常要碰到的问题。因为很多患者有糖尿病，出现蛋白尿，往往诊断为糖尿病肾病。但是实际上临床上有很多病人并不是糖尿病肾病。比如病人是个糖尿病患者，在糖尿病的治疗过程中，或者在进展过程中，并没有出现糖尿病肾病的损害，而是伴发原发性肾病综合征，这样和糖尿病肾病的临床表现几乎是一样的。这种情况下如何鉴别，往往依赖于肾穿刺活检术，因为肾穿做出来以后，可以看到明显的糖尿病是KW结节的形成，而糖尿病伴有原发性肾病综合征，往往病理表现出来的是原发性肾病综合征的典型临床表现，而不是糖尿病肾病的临床表现，这是非常重要的一个鉴别和鉴别手段。

溶血症在医学上叫做溶血性贫血，溶血性贫血的治疗原则包括以下几个方面： 1、去除病因：获得性的溶血性贫血有病因可循，去除病因后可有望治疗。如果是药物诱发的溶血性贫血，停药病情即可基本恢复。如果是感染引起的溶血性贫血，得到积极的抗感染治疗，溶血也可以得到终止。如果是葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症引起的患者，应该避免食用蚕豆和其他氧化性药物等。所以溶血性贫血的患者一定要注意寻找病因，针对病因进行治疗，大多数情况下可以缓解； 2、药物性治疗：包括糖皮质激素和其它免疫抑制剂，主要是用于某些免疫性溶血性贫血。糖皮质激素对于温抗体型的自身免疫性溶血性贫血和PNH(阵发性睡眠性血红蛋白尿)都有较好的疗效，环孢素和环磷酰胺对某些糖皮质激素无效的患者也能够达到很好的效果； 3、成分输血：输血可以迅速改善贫血的症状，但是输血治疗在某些溶血性贫血患儿反而会造成更加严重的反应，所以应该严格的掌控指征。少数情况下严重的溶血性贫血进行支持和挽救生命的治疗的时候，可以输注洗涤红细胞或者少白细胞红细胞； 4、脾切除：因为脾脏是红细胞破坏的主要的场所，去除了主要的破坏场所，虽然不能够治愈疾病，但是可以不同程度的减轻红细胞的破坏，缓解病情； 5、其他治疗：严重的血管内溶血可以导致肾衰竭、休克以及电解质紊乱等其他致命的并发症，应该得到相应的处理。其他很多慢性的溶血性贫血会导致叶酸的消耗，所以适当的补充叶酸也可以帮助疾病的恢复。慢性的血管性溶血还会增加铁的丢失，如果患者缺铁则需要进行补铁治疗。

一般黄疸为轻度时，患者皮肤和黏膜呈浅柠檬色，急性溶血时患者还可以出现发热、寒战、头痛、呕吐、腰痛等症状，并呈现不同程度的贫血和血红蛋白尿，严重者甚至有肾功能衰竭。慢性溶血多为先天性，患者除贫血之外还会出现肝脾肿大的情况。 黄疸是由于血清中胆红素的升高，导致皮肤、巩膜、黏膜发黄，出现一系列的症状和体征。正常胆红素最高值为17.1μmol/L,，也就是1mg/dl。溶血性黄疸一方面是由于大量的红细胞破坏形成大量的非结合性胆红素，超过肝细胞的摄取、结合和排泌的能力。另一方面由于溶血造成了贫血、缺氧、红细胞破坏，导致毒性作用削弱了肝细胞对胆红素的代谢功能，使非结合胆红素在血中潴留增多，超过正常水平而出现黄疸。

溶血性黄疸的治疗方法如下： 1、针对病因治疗：如果是疟疾引起的红细胞破坏，需要针对疟疾治疗；如果是G-6-PD缺乏的患者，要积极的寻找诱发的原因；若为药物或蚕豆诱发，需及时的停止食用蚕豆或氧化性的药物，也可以很快的达到缓解；如果存在自身免疫性的溶血性贫血，应该使用糖皮质激素、血浆置换等；对于遗传性球形红细胞增多症和某些地中海贫血，可以进行及时的输血治疗，或者进行切皮；对于药物治疗无效的自身免疫性贫血的患者，也可以进行切皮； 2、对症治疗：比如退黄治疗，主要包括光照治疗、换血疗法、药物治疗。光照治疗主要是让宝宝躺在光疗箱内，将双眼、会阴和肛周遮蔽，其余部分暴露在外，采用单面光或双面的蓝光持续进行照射24-48小时，一般不超过4天，直到胆红素下降到7mg/dl以下就可以停止治疗。换血对医疗技术要求比较高，并不是每一个黄疸的患者都适合进行换血，而且这种疗法也可以产生一些不良的反应，一定要在医生的指导和建议下进行，并且在三级以上的医疗机构开展和实施。一些药物也可以退黄，比如苯巴比妥和地塞米松可以进行肝酶的诱导，可以促进胆红素的排出，但是一定要在医生的嘱托下进行服用。

蚕豆病是民间的说法，医学上叫葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症。蚕豆病只是葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症其中的一种类型，是一种遗传性的疾病，表现为进食蚕豆后出现溶血性贫血，目前溶血的机制仍然不明确。本病经常会在初夏蚕豆成熟的季节出现，绝大多数病例都因进食新鲜蚕豆而发病。同一地区G-6-PD缺乏症，也就是葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症的病人只有少数发病，而且并不是每一次进食蚕豆的时候都会发病。 G-6-PD缺乏症是一种遗传性疾病，所以在40%以上的患者都能有明显的家族史，如果亲戚朋友之中发现有蚕豆病的患儿或者是成人，一定要追溯病史。婴儿蚕豆病是一种遗传性疾病，大多数有阳性的家族史，通过阳性家族史和基因诊断可以判断。 G-6-PD缺乏症在我国西南、华南、华东、华北地区均有发现，但是以广东、四川、广西、湖南、江西最多，三岁以下的患儿占70%，男性占到90%以上，成人患者比较少见。