钱杰

冠状动脉粥样硬化病理情况，更多的是在冠状动脉粥样硬化患者死亡后，通过尸检，才能最终明确。目前在医学发展过程中，也可在活体内进行部分检查，包括血管内超声、OCT，也可对动脉硬化斑块的病理进行初步分析。若对该病病理进行简单分类，稳定患者的斑块可大致分为三类，纤维性斑块为最常见、最多的一类斑块。此外，钙化斑块少见，但老年患者较为多见，即血管内生长的成分也可堵塞血管，大部分患者均为显微斑块，有1/3或年龄越大的患者，血管内生长如石头般质地的动脉硬化斑块，对于介入手术、搭桥手术等多种手术，可能会产生一定治疗或选择上的影响。脂质斑块指的是较大块的脂质斑块，即脂肪组织生长到动脉硬化斑块内，影像学上观察到相对较软的斑块，如果患者发生急性事件，即在以上斑块的基础上会并发血栓，危害比较严重，会阻塞血流。

目前心脏CT逐渐普及，甚至部分高端体检也包括心脏CT造影。CT造影是一个很大的进步，花费相对较小，也没有过多痛苦和损伤的情况下，便可以检查心脏血管是否存在动脉硬化，是否有明确的冠心病。如果CT报告内未描述某个主要血管有中度或重度狭窄，或用数字描述为50%-70%，或50%以上的狭窄，仅表明CT冠状动脉检查结果，有冠状动脉粥样硬化，是相对较轻的情况，也可以称为冠心病早期。目前冠心病的诊断标准就是在主要血管上，狭窄50%以上称为冠心病，＜50%通常比较笼统表示为有冠状动脉斑块，或冠状动脉粥样硬化性斑块，或冠状动脉粥样硬化的表述，提示需要警惕。如果其他的危险因素不控制，很可能在未来的某个时间，斑块会长大，演变为明确的冠心病，所以此类CT报告有很好的提示作用。

冠状动脉粥样硬化即冠心病，是否需要放支架，需根据冠心病基本类型而定。若发生急性冠脉综合征即ACS，尤其是完全闭塞的ST段抬高心肌梗塞，及时就诊较重要。将血流开通时，至于是否需要放支架，较大程度取决于ACS的狭窄情况、类型、紧急程度。多数病人需要紧急支架植入治疗，可以帮助减少心肌的急性期坏死，而挽救生命。若为慢性稳定冠心病，或ACS恢复后的冠心病，较大程度上取决于冠状动脉硬化狭窄程度，但此程度究竟是多少，不能一概而论。尽管在与病人交流过程中，提及病变位置是否为主干，为近端或远端，或狭窄程度70%、80%、90%，均为较粗略回答，若狭窄在重要血管达到90%，一般建议植入支架。若在90%以下，应具体问题具体分析。若在近端主干血管，需要测血流量，如典型的称为FFR，即冠状动脉血流储备分数，为功能学指标。若狭窄引起心肌较大面积的可逆缺血，建议病人植入支架。若不是上述ACS的急诊抢救，也并非狭窄90%或大面积心肌缺血的情况，大多数可以选择保守药物治疗。

冠状动脉粥样硬化，即冠状动脉内有动脉硬化斑块存在，治疗方式应考虑致动脉硬化危险的因素，具体问题具体分析，比如血压、血糖、血脂高，吸烟、不运动、生活不规律、肥胖、饮食油腻等危险因素，称为生活方式控制或者治疗，以对动脉硬化进行针对性处理。如果血脂偏高，应该服用他汀类降脂、调脂药物，减少动脉硬化发生、发展速度，使其尽可能不发展到50%、60%的狭窄程度。若有糖尿病、高血压，应该积极进行治疗，同样可以减少动脉硬化发生、发展速度，还应戒烟，此为综合性自我管理的生活方式干预，加针对性药物治疗，对动脉硬化进行综合防控。

冠状动脉粥样硬化是全身动脉硬化的一部分，动脉硬化可以损害从头部到脚部各个血管，损害心脏时发生冠状动脉粥样硬化，其主要并发症如下：1、急性冠脉综合征：最严重的类型为心肌梗塞，即病人在医院进行心肌梗塞诊断或者抢救时，可见到的较严重并发症，还包括不稳定型心绞痛；2、心源性猝死：即患者在工作中或者部分情况突然几分钟内死亡，抢救无效，冠状动脉粥样硬化导致心肌梗塞，从而导致死亡，最严重的情况即猝死；3、慢性稳定冠心病：比如慢性稳定心绞痛，属于并发症中相对较好的类型。

冠状动脉粥样硬化程度，主要判断方式如下：1、冠状动脉造影：最常用，也是现代冠心病治疗的核心枢纽，不论是支架、 搭桥，还是病人诊断、治疗选择分类，均以冠状动脉造影作为相对金标准，可以帮助判断血管直径狭窄百分比；2、冠状动脉CT：准确度可能没有造影准确度高，但同样可以区分冠状动脉粥样硬化狭窄程度，可粗略分成轻度、中度、重度；3、OCT(血管光学相干断层成像)：在手术室内有时动脉硬化狭窄程度需要更准确进行形态学评估，更精细手段比如血管内超声或者OCT，相当于一个探头探到血管腔内，可以观察得更加精准。

冠状动脉粥样硬化病理主要可以分成硬、软斑块，具体情况如下：一、硬斑块：1、较硬斑块：以钙化类型斑块为最典型，尤其老年人岁数越大越常见，堵塞冠状动脉血管内斑块与石头类似且成分也类似；2、中等硬度斑块：称为纤维性斑块，占动脉硬化斑块比例最多。二、软斑块：即脂质斑块，与奶油、黄油类似，在动脉硬化斑块中也占据一定百分比。如果发生急性心血管事件，导致血栓形成，多见于急性心肌梗死合并血栓。

一旦通过检查，如CT、造影，明确诊断为冠状动脉粥样硬化，此时则应注意。一般诊断冠状动脉粥样硬化时，提示血管开始出现斑块、硬化，但没有达到主血管50%的狭窄，以及冠心病程度，但是已经相当于冠心病早期表现。此时，需要注意综合防控引起冠状动脉硬化的原因，如年龄增长、性别因素、父母基因遗传等，以上因素不可控，即无法改变年龄、父母基因遗传。部分因素可以后天控制，如血压、血糖、血脂、吸烟、生活规律、运动、饮食、起居规律、心情愉快等，称为生活方式的综合干预或者防控。通过戒烟、规律运动、饮食偏清淡、起居规律等，更重要的是患有动脉硬化后，要注意血糖、血脂、血压，尤其是血脂。若血脂偏高，可以使用他汀类调脂药物，对动脉硬化发生、发展有较好防治作用。