郭秀兰

不稳定型心绞痛是介于稳定型心绞痛与急性心肌梗死之间的综合征，多因冠状动脉狭窄、血栓形成等因素引起。临床表现主要为胸骨后的疼痛，可为闷痛、烧灼感、压榨样、紧缩样胸痛，严重者可表现为濒死感、恐惧感，伴有心慌、气促、恶心、呼吸困难，可向左肩以及左上肢放射。个别患者表现为牙痛、咽痛、颈部痛等。通常疼痛的程度较重，持续时间可达30分钟，且含服硝酸甘油不能完全缓解。好发于55岁以上的男性、绝经后女性。临床可通过心电图检查、24小时动态心电图、运动负荷试验、心肌特异标志物监测、心脏超声检查、心脏造影检查等方式诊断，并根据患者具体情况进行药物或手术治疗。在日常生活中应注意养成良好的生活习惯，保持心情愉悦，遵医嘱服药。

急性冠脉综合征的患者，尽管住院期间的死亡率低于ST段抬高型心肌梗死，但其长期心血管事件发生与之接近。因此，院外规律用药、严格控制危险因素及适当运动锻炼非常重要。在正常人群中预防动脉粥样硬化和冠心病属于一级预防；患有冠心病和有心肌梗死病史者应该预防再次梗死和其他的心血管事件，称之为二级预防。二级预防可归纳为以下几点： 1、抗血小板聚集、抗心绞痛治疗； 2、预防心律失常，减轻心脏前后负荷，控制血压； 3、控制血脂、控制饮食、戒烟，低盐低脂饮食； 4、治疗糖尿病，维持空腹血糖和餐后血糖在目标范围内； 5、向患者及家属普及冠心病的知识； 6、鼓励有计划的适当的运动锻炼。

急性冠脉综合征的治疗，具体包括以下几个方面： 1、一般治疗： （1）卧床休息，消除紧张，必要时给予小剂量镇静或抗焦虑的药物治疗；（2）吸氧，监测血氧饱和度，维持血氧饱和度在95%以上；（3）控制低血压、心力衰竭和心律失常；（4）处理相关疾病，比如感染、发热、贫血，做相应的处理； 2、药物治疗： （1）抗心肌缺血的药物治疗：如硝酸酯类药物、β受体阻滞剂等；（2）抗血小板治疗：如果患者无禁忌症，入院后均应尽早使用阿司匹林，并禁用除阿司匹林外所有非甾体类抗炎药，以避免消化道出血。阿司匹林过敏或不能耐受，应使用氯吡格雷，根据情况服用75-150mg；（3）抗凝治疗：所有患者如无明显禁忌症，均应接受抗凝治疗。应根据患者缺血、出血风险及药物有效性、安全性，个体化选择药物治疗。对单纯保守治疗患者，抗凝治疗应维持至出院。介入治疗后应停用抗凝治疗，除非有其他适应症；（4）调脂治疗：如无禁忌症，无论基线血脂水平如何，患者均应尽早开始使用他汀类药物治疗； 3、冠状动脉血运重建术： （1）经皮冠状动脉介入治疗：根据早期保守治疗策略，冠状动脉造影适用于强化药物治疗后心绞痛复发或者负荷试验阳性者；临床上只要无血运重建的禁忌症，应常规行冠状动脉造影检查，了解冠脉病变的情况；（2）冠状动脉旁路搭桥术：适用于病变严重、有多支血管病变和左心功能不全的患者。

不稳定型心绞痛是介于稳定型心绞痛与急性心肌梗死之间的综合征，包含以下几种类型： 1、常见类型是初发劳力性的心绞痛，一般是指最近的1-2个月甚至3个月内首次发作与劳力相关的心绞痛； 2、恶化的劳力性心绞痛，即在3个月之内，患者心绞痛发生的频率增加，发作的程度加重，发作的诱因经常发生变化，轻微的诱因就能诱发心绞痛发作，而且是进行性的恶化，含服硝酸甘油的数量也在增多，患者的活动耐量在逐渐的下降； 3、自发性心绞痛，这类的心绞痛大部分和冠脉痉挛有一定的相关性，通常指在静息状态下发生心绞痛，比如病人初期是活动力相关的心绞痛，后期发展为休息状态也发生了心绞痛； 4、卧位型心绞痛，在夜间睡眠的时候发生的心绞痛； 5、心肌梗塞后的心绞痛，一般指发生心肌梗塞后1个月内反复出现心绞痛； 6、变异型心绞痛，患者一般在活动的时候无明显异常问题，但是夜间休息时可有异常的表现。

不稳定型心绞痛是介于稳定型心绞痛与急性心肌梗死之间的综合征，症状较稳定型心绞痛更为严重，疼痛持续时间延长，发生疼痛的频率增加，可表现为首次发作，轻微活动即可引起心绞痛发作，常在睡觉时发作，表现为胸骨后疼痛，伴有恶心、呕吐、心慌、气促、呼吸困难。好发于55岁以上的男性、绝经后女性。其常见的病因为高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、遗传等等。不稳定型心绞痛与稳定型心绞痛根本区别在于病理基础，不稳定型心绞痛表现为不稳定的斑块，可出现破裂形成血栓，造成部分堵塞血管。

冠心病的预防分为一级预防和二级预防，主要如下： 1、一级预防措施指患者没有冠心病的情况下，对危险因素、生活方式进行干预，以避免发生冠心病。对整个人群进行健康知识教育，提高患者自我保健意识，避免或改变不良生活习惯，如戒烟、合理饮食、适当运动、保持心情愉悦、心理平衡。控制高危因素，针对冠心病高危人群，如高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖、吸烟以及有冠心病早发家族史等情况给予积极的处理； 2、二级预防指诊断为冠心病以后的治疗，包括药物以及生活方式、危险因素的干预。抗血小板药物可应用阿司匹林抗血小板，如果阿司匹林无法耐受，可选用氯吡格雷。β受体阻滞剂只要没有禁忌症，如支气管哮喘，冠心病患者均应使用β受体阻滞药，在心率能耐受的情况下，如美托洛尔、普萘洛尔、比索洛尔等。他汀类的降脂药可选用阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、普伐他汀以及辛伐他汀。ACEI类的药多用于合并左心功能严重受损、心力衰竭的患者，常用药物有卡托普利、依那普利、盐酸贝那普利等等。

不稳定型心绞痛的临床表现主要为胸骨后疼痛，主要位于胸骨中段后，可为闷痛、烧灼感、压榨样、紧缩样胸痛，严重者可表现为濒死感，恐惧感、伴有心慌、气促、恶心、呼吸困难，可向左肩以及左上肢放射。个别患者表现为牙痛、咽痛、颈部痛等。通常疼痛的程度比较重，持续时间延长，可达30分钟，且含服硝酸甘油不能完全缓解，部分患者轻微体力活动即可诱发，甚至休息睡眠状态也可以发作，因胸痛而疼醒，严重时可进展为急性心肌梗死，诱发恶性心律失常，导致心衰、猝死，威胁患者生命。

不稳定型心绞痛原则来说无法治愈，是一种慢性疾病，但若早期采取积极的治疗和干预，可以达到发作消失或者是发作次数明显减少的效果。临床中，不稳定型心绞痛的治疗与冠心病的治疗是类似的，均需要终身服药，不能擅自停药。此外，日常生活中建议患者积极改善不良的生活习惯，避免过度劳累，情绪激动，饮食以清淡、低盐、低脂饮食为主，以免导致血压升高、高血脂、高血糖等。

不稳定型心绞痛可根据患者病情发作的特点和辅助检查进行临床诊断，主要的检查项目具体如下： 1、心电图检查，心电图首先可以判断ST段下移、T波的情况； 2、24小时动态心电图检查，观察患者24小时心电图ST-T的变化，以及ST-T变化的时候与相应的症状有没有对应关系； 3、运动负荷试验，此试验需要等心绞痛稳定后变为不稳定心绞痛才可以做，观察负荷后心电图的变化以及患者的症状，敏感性可高达70%左右，特异性可高达70%-90%，常用方式为运动平板试验； 4、监测生命体征，如血压、心率； 5、心脏体格检查，检查特殊心音，判断冠心病的其它并发症，有无乳头肌功能不全； 6、心脏特异标志物监测如心肌酶、心肌肌钙蛋白，判断酶学异常的情况； 7、心脏超声检查，判断心脏各房室大小，运动情况、心脏结构情况。通过心脏造影检查明确冠状动脉病变的情况、部位。

急性冠脉综合征的典型表现为发作性胸骨后闷痛，表现为紧缩压榨感或者压迫感、烧灼感，可向左上臂、下颌、颈、肩、背部以及左上臂前侧放射，呈间断性或持续性，伴有出汗、恶心、呼吸困难、窒息感，甚至晕厥，持续时间一般为3-5分钟，不超过30分钟。含服硝酸甘油不能完全缓解时要考虑急性心肌梗死。部分患者在急性心肌梗死发病前数日有乏力、胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。另外，急性冠脉综合征不典型表现包括牙痛、咽痛、上腹隐痛、消化不良、胸部针刺样痛或者仅有呼吸困难、气短；重症患者可出现皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等表现。