郭永成

1岁孩子出现佝偻病症状，作为家长首先要认识到孩子需要进行的不仅仅是护理、喂养。另外一方面，如果出现比较明显的膝内翻、膝外翻，比较明显地影响到关节，力线出现改变，需要进行医学干预。早期情况下，补充维生素D，现在维生素D的剂型很多，要找适合自己孩子的维生素D剂型给予补充。另外孩子需要多晒太阳，进行户外活动，接触阳光，经过皮肤的光合作用之后，体内维生素D的转化可以更有活性，起到的效果更好。饮食方面可以多补充海鱼，比如带鱼、扒皮鱼做成鱼汤、鱼酱。对于1岁左右的孩子，如果膝内外翻比较严重，影响到力线，可以适当佩用支具，或者把鞋底间一侧垫高，佩戴专业支具矫正。对于保护关节，肢体外形可能更有利、更好。

儿童膝盖疼分几种情况，一种情况不是疾病造成的，是生长发育过程当中，由于生长发育过快、骨骼生长过快，对骨膜的刺激产生的疼痛，临床上叫做生长痛。 生长痛不需要特殊治疗，但是需要调整，调整包括运动需要适当控制，但是不是不运动，而是适当控制。 另外，在饮食上给一些富含维生素D的食物，或者补充维生素D。保护关节，尽量少做剧烈活动。还有要想诊断生长痛，或者要想列为生理现象，必须排除疾病，不要自己轻易下诊断。 如果想下诊断，一定要到医院拍正规的X光片子，首先排除病理性的，才做生长痛的诊断。还有病理性，比如膝关节囊肿，或者关节囊破坏、韧带损伤，一定进行正规治疗。

马蹄脚如果早期发现，治疗效果是相当好的。发现比较早的在子宫内就发现了一些马蹄脚，对于这些患者我们就告诉孕妇，告诉他的妈妈，在孩子出生之后1个月内，甚至要求患者在1周内或者10天之内，一定要找专科医生给他诊断，给他治疗。这个病越早治疗效果越好。相对来说越早治疗后遗的问题越少。对于这样的患者，在早期比如出生之后，在我们这个医院，在孩子10天之内，我们进行石膏的矫正，连续石膏矫正几次，如果需要进行手术，也是很小的微创的手术，进行跟腱的松解。基本上就能够给予很好结果的治疗。对于1个月之后，我们的治疗也是石膏治疗，同时进行一个微创的手术。手术以后再加上石膏矫正、支具控制，基本上治疗的效果非常理想。昨天有一个18岁患者，18年前他出生之后找我治，现在基本上没有任何人能看出来他曾经的马蹄脚，这个效果是非常好。但是对于年龄相对来说比较大的，我们这现在也接诊了好多1岁左右的。1岁左右的我们也是早期积极的石膏矫正，然后给予手术的治疗。相对来说，手术范围可能会大一些。在我们手术治疗之后，还要给予支具的矫正，持续性治疗。基本上我们持续3-4年左右，这样患者控制复发也是比较有利。现在我们还有一种新的方法，随着医疗技术的发展，我们用外固定的支具，这些器械给予矫正，相对来说比过去的传统的彻底手术或者大范围的手术，手术范围小，对患者的损伤小，但是治疗效果非常好。我们治疗的这么多例基本上都是完全恢复的。同时还有一些比如16-17岁的，到那个时间过来的患者，我们还可以做一些根治性的手术，就是传统的手术，做一些跟腱的、脚的骨性手术，做骨性的融合，相对来说，一是范围大，另外只能是摆正外形，对于功能的纠正，是尽我们可能或者根据患者的具体条件，可能能达到一个良好的结果。但是也有一些仅仅是摆正了外形，对于这些大年龄组的相对来说，我们不敢说是对患者进行任何的承诺，我们只能说是尽我们的努力给予治疗。

对于髋关节脱位，锻炼和治疗是紧密相关。比如新生儿期，锻炼是在戴支具的情况下，进行功能的活动，它不能算是锻炼的，只能说是维持髋关节的功能活动，在一个特定的屈曲状态下进行活动，但是这个屈曲状态一定要保持，这是年龄段治疗。再一个半岁以内，如果发现髋关节发育不良，要有佩戴支具的情况下，但是支具也是保证髋关节屈曲状态下，它的内收外展功能不受限制的情况下，进行功能的训练。对于大年龄孩子开始站立行走了，在这个时间，我们说他必须得佩戴支具之后，进行功能训练。比如戴外展支具，进行髋关节的外展内收这样的活动，而不是让他伸直伸展的活动。到了一定的时期，比如第一期治疗已经达到目的了。需要放开它做一个背式支具，让他的髋关节逐渐在外展的情况下，活动身躯。对于手术以后的患者，一定要首先保证手术的稳定，手术的效果。手术后固定时间内，可以不进行功能锻炼。在去掉固定支具之后，进行手术后的功能训练。他的训练也是髋关节的功能训练，比如外展、内收、屈曲、伸展这些。但是这些都是适当的、适度的，而不是暴力的。对于完全康复之后也要尽量避免过度内收，维持一定的时期，大概超过1年以上，基本上就恢复到正常人的状态，可以进行任何活动。假如是髋关节脱位根据我的经验，我的要求是患者必须复诊5年。复诊5年之后，才能放心地让患者进行自我恢复。

髋关节脱位做的检查比较多，另外它分了一定的时期，比如在胎儿期有的时候能发现，有的时候发现不了，但是可以做一些超声的检查，出生之后3个月内是最关键的一个时期，一定要让孩子做一个无创伤的，同时比较确切的对于髋关节诊断的一个检查。也就是现在所说的彩超，做一个髋关节彩超，但是这个彩超要求非常高，一是角度，一是位置，都要在一个特定的情况下，或者在一个特殊标准情况下，做一个特殊的检查。在这个情况下，做出来的髋关节发育的情况，也可能是髋臼发育不良，比如髋臼角度大或者小，角度不合适。另外一个股骨头发育，股骨头软骨的发育，在早期都可以发现。发现之后，我们可以在这个时期进行干预。在这个时期进行干预效果是最好的，或者后遗的问题最少的，治疗效果很好的。超过这个年龄段，比如半岁以后，可以做X线的检查，拍一张片子，看股骨头的位置，股骨头和髋臼的位置，股骨头颈干角的位置。从角度上，从X线片上发现，再一个还可以做CT、磁共振的检查，这都可以。但是最基本的是X线检查，在早期最基本的就是彩超的检查。随着以后股骨头的骨化，软骨的骨化逐渐形成正常的骨头，逐渐由普通的X线替代了其他的检查，再以后还可以进行比如CT的检查，看看颈干角的发育情况，看看髋臼发育情况，以及相邻的关节出现的病变，这些检查都可以进行。

马蹄脚是根据患者脚的形状进行的命名，是患者的脚出现前足下垂，前足内收以及脚内翻形成的形状，叫做马蹄脚。实际上是比喻的是像马蹄子一样。马蹄子前面是高的下垂的，后面是低的。儿童的马蹄脚也是这样的形状，根据这个形状给予命名。这个病变有很多种原因造成的。它的原因有先天性的，也有特发性的，也有继发的。临床上见的可能是继发的，或者是特发的多，新生儿有一些是先天性的，从子宫出来之后，也就是生产之后，这个脚就是马蹄形状的。我们这儿见到了很多，所以说因为这个形状给命名，临床上就一直延续下来，到现在就是马蹄脚这个命名。

马蹄脚最早的表现是脚外形的改变，前脚的下垂，前脚的内收，整个脚的内翻，这是它的临床表现。随着开始站立、开始行走，站立的时候，这样的脚往往是脚外侧负重，脚尖负重，而脚内侧是不负重的。随着以后慢慢的行走，可以出现跛行。另外一个脚尖点地走路，或者是脚踝活动度很大，就甩着走。那是神经肌肉病变造成的一个肌肉无力，还有一个是走路的时候上肢躯干左右摆动，来回摆动着走，这是它的临床表现。对于以后年龄大了，如果治疗的不合适，可能有踝关节疼痛，走路的时候脚疼痛，还有一些比如爬山的时候，经常出现外伤，或者是活动平衡控制不好，经常出现脚踝的扭伤，甚至有一些造成骨折，这是它的常见的。随着年龄增长，出现踝关节的骨性关节炎，撞击的疼痛，可能一走路就疼，这都是他的临床表现。

马蹄脚的并发症主要是行走过程当中，躯干的扭曲摆动形成的不适。比如可能比正常人腰椎退行性病变出现得早，很小年龄可能出现腰疼。还有一些髋关节出现问题，行走的时候髋关节出现疼痛，有时候负重不好，还有也可能早期出现膝关节退行性病变，造成骨性关节炎，一走路就疼，并发的主要问题是疼。同时由于他行走的时候平衡控制得不好，也可能有摔倒、外伤造成的并发骨折，这都是它后期并发的问题，最难处理的是将来踝关节的疼痛。还有一个问题，就是马蹄脚患者走路的时候，尤其是走不平路的时候，踝关节是很容易出现外伤，甚至有一些出现腓骨骨折，胫骨骨折，这都是很有可能的。

儿童髋关节脱位的表现有很多种，同时不同的时期表现的也不一样。比如现在我们这里在出生之后1个月内进行彩超检查。在这个时期可以发现儿童的髋臼和股骨头、软骨发育有一些不对称，有一些角度的改变。这是在早期所能发现的。随着以后生长发育慢慢可能有一些细心的家长就发现，孩子屁股臀纹和大腿的纹路，可能不太一样，我们叫做臀纹不对称。然后出现了两侧也可能臀部大小不一样，左右的宽度不一样。这是在不会站立，不会行走的时间发现的，有时候还可以发现两腿长度不一样，还有两个脚的外旋的角度不一样，一侧旋转比较大，一侧的就是竖直的。这是在新生儿或者是3个月以内出现的这些问题。随着孩子开始站立，有的时候出现的两个臀部站立的时候高低不一样，或者向后凸的不一样。有的时候出现行走、迈步的时候靠臀部的摆动，开始正式行走的时候，也可能出现像鸭子一样，扭着屁股，我们叫鸭步，扭着屁股行走，同时站立之后，开始行走之后还有一个特殊的体征，就是你从侧面上看，孩子肚子是向前凸的，腰是凹着的，屁股是上翘的，往后撅着的，我们叫做撅屁股、凹腰、鼓肚子，走路的时候像鸭子一样，屁股是左右摇摆的。如果出现这些情况，一定要早期到医院去。当然现在我们国家政策也很好，有一些省市作为新生儿或者儿童的一个筛查的项目。早期进行髋关节的检查，发现得很早。这个病也有一个特点，发现得越早，治疗的效果越好，后遗的问题也越少。在我们这儿普及对于儿童保健人员进行了培训，发现儿童的臀部的纹路不对称，就让他到专科医院去进行专科性检查。随着专科性检查，我们发现髋关节发育不良的比例，比较多了。同时由于发现的年龄提前病变在轻微阶段，在这个时候治疗，我们发现后遗的问题很少了。也就是我们经常说的一句话，半岁以内发现到我们这治疗了，也可能以后就没有什么问题了。1岁以内，经过我们的抢救性治疗，也可能以后还是没有问题。但是如果是年龄大了，在年龄大的时期才发现，比如2岁，那是肯定需要手术进行治疗，需要对患者进行创伤比较大的治疗，而且这个治疗后遗的问题很多，同时治疗效果也是不太确定。有的时候治疗效果很好，有的就遗留一定的问题。

儿童出现了股骨头发育不良的情况，要及时给予治疗。不论什么年龄，比如她3个月内做彩超，发现了髋关节发育不良，从这个时期就要开始进行治疗。早期的治疗对于半岁以内可以进行吊带的治疗，还有一些发育缺陷比较轻的，简单的做一个抱的姿势或者睡眠姿势的改变，这都是治疗。对于相对年龄大一点的，相对发育有脱位倾向的。这一类患者可以进行我们所说的一个特殊的Pavlik吊带进行治疗。这个吊带实际上跟咱们所谓的拥抱式的抱养，让两个腿分开的睡眠姿势差不多，但这是一个特定的布袋或者支具。再年龄大一点的，比如髋臼指数出现问题，股骨头明显外移，对这些可以用外展支具，人类外展位支具进行治疗。再年龄大一点，还可以进行一些特殊支具的。超过一岁半，我们需要进行的是手术的治疗。比如有一些小的手术，微创的手术，内收肌切断，髂腰肌切断，这些小的肌肉性手术，手术之后在特定的支具或者石膏，让髋关节发育到正常。但是对于3岁或者2岁以上的孩子，这些治疗都已经不适合了。只有进行手术治疗，手术的方式也有很多。Chiari手术，Salter手术，还有其它的很多种手术，这些手术都是创伤比较大，比如说做骨性的截骨，髋关节切开，把里边清理，然后髋臼的外形的改变。这都是相对来说比较大的。但是对于这样的孩子，我们一直在强调早期的治疗。对于孩子现在我们公认的就是8岁以后手术效果已经大打折扣了，或者是手术效果已经不好了，但是不是说不能手术，还是能手术的。有一些甚至十几岁的，我们还可以进行手术，但是效果不如以前。