路智红

脸肿不一定是肾脏病，因为多种疾病均可导致脸肿。大部分肾脏病都表现为晨起眼睑水肿，严重时会出现颜面部和下肢持续水肿，但需要和其它很多能够引起面部水肿的疾病进行鉴别，具体如下： 1、面部器官的感染，如牙龈炎、腮腺炎、面部蜂窝织炎等也可引起脸肿； 2、部分重要器官功能异常也可表现为面部浮肿，如心脏原因、心功能障碍、肝脏原因、营养不良、慢性消耗性疾病如恶性肿瘤、结核、甲状腺功能减退； 3、特发性水肿主要见于女性，具体原因不明确，可能与内分泌功能失调有关，此类水肿无危害，一般无需治疗； 4、某些药物也可以引起水肿。 因此，需要到肾脏专科进行相应检查，以明确脸肿是否由肾脏疾病引起。

小儿透析失衡综合征是由于透析前后体液容量以及化学渗透平衡校正过快引起，因此主要通过调整透析方案，使患儿单次透析前后体内的溶质清除速度减慢，减轻血浆渗透压的剧烈变动，尽量避免透析失衡发生。透析失衡综合征可以发生在任何一次透析过程中，但最多见于首次透析、透析前血肌酐和尿素氮较高、单次清除毒素过快的情况。症状较轻的患儿可以通过减慢血流速，同时给予50%高渗葡萄糖对症处理，一般可以缓解。 如果症状持续不缓解，出现抽搐、意识障碍等严重透析失衡综合征，需要立刻终止透析，同时进行对症处理。透析失衡综合征的预防包括早期进行充分诱导透析，可以使用膜面积小于患儿体表面积的透析器降低血流量、缩短透析时间，采用短时间、小剂量和多次透析方式。维持性透析患儿发生透析失衡大多是由于透析不充分引起，需要加强透析、改善透析效率。对患儿而言，控制透析间期体重增加过快也可一定程度上减少透析失衡的发生。

肾炎性水肿和肾病性水肿统称为肾性水肿，区别具体如下： 1、肾炎性水肿：主要见于急性肾小球肾炎，是由于肾小球滤过率显著下降，但肾小管对水钠重吸收正常，导致机体水和钠排出减少，在体内大量潴留，引起全身性水肿，患儿表现为血容量增加、高血压，此类水肿为非凹陷性水肿，严重者可以出现充血性心衰、高血压脑病和急性肾功能衰竭； 2、肾病性水肿：主要见于各种原发或继发肾病综合征，主要是由于血液中大量蛋白从尿液中丢失，引起低蛋白血症。血浆中蛋白对维持血管内外水平衡较为重要，蛋白降低时毛细血管渗透压降低，液体大量进入到组织间隙形成水肿，液体较容易在组织疏松部位进行沉积，主要为凹陷性水肿。

Alport综合征根据突变基因的不同存在多种遗传方式，不同遗传方式发病概率不同。COL4A5基因突变引起Alport综合征，下一代发病概率为50%，COL4A3或COL4A4基因突变引起Alport综合征，下一代患病风险是25%，约80%Alport综合征都是由COL4A5基因突变引起。COL4A5基因位于X染色体，是以X连锁显性遗传方式进行遗传，显性是指只要出现就会产生症状，因此下一代有50%概率发病，50%的概率属于正常。 因为男性只有1条X染色体，因此COL4A5基因的1个拷贝变异足以引起肾功能衰竭和其它严重临床症状，如眼睛和听力异常。女性存在2条X染色体，如果只有COL4A5基因的1个拷贝异常，可能症状相对较轻。COL4A5基因是X连锁遗传，因此患病父亲不会把突变基因遗传给儿子。还有大约15%的病例是由于COL4A3或COL4A4基因突变引起，一般是以常染色体隐性遗传方式进行遗传。患者父母各自携带1个突变基因拷贝，父母不发病，每个子女患病风险是25%，有50%的概率是携带者，还有25%的概率正常。

造影剂肾病是指使用造影剂72小时内发生的急性肾功能损伤，表现是血清肌酐比基础值升高44.2μmol/L或较基础值升高25%，同时排除其它原因引起的肾损伤。随着现代放射诊疗技术和介入治疗的发展，造影剂已经成为获得性急性肾衰竭的重要原因，常用造影剂一般都为高渗性，含碘量可达到37%，在体内以原形由肾小球滤过而不被肾小管重吸收。 目前普遍认为肾缺血是造影剂肾病的主要发病机制，其次是肾小管毒性机制，造影剂肾病患者大部分表现为少尿性急性肾功能衰竭，一般可逆。血清肌酐一般在24小时内升高，5天内达到高峰，7-10天可恢复到基础值。大部分患者肾功能可以自然恢复，只有约10%的患者可能需要透析治疗，不可逆肾衰竭患者较少见。造影剂肾病主要重在预防，因此如存在有肾功能不全、糖尿病、心衰、有效血容量不足或使用肾毒性药物等高危因素，都需要尽量避免使用造影剂进行检查。

药物治疗无效或部分基因突变引起的肾病综合征相对预后较差，可能最后发展为尿毒症。部分激素耐药型的肾病综合征患儿对激素和多种免疫抑制剂治疗无效，病情迁延不愈，长期大量蛋白尿持续不缓解，肾功能进行性下降，大概有50%的患儿10年内会进展到终末肾，需要透析治疗。 先天性肾病综合征患儿出生后3个月内发病，表现为肾病综合征。多数先天性肾病综合征患儿是由于编码肾小球滤过屏障蛋白的基因突变导致，此类患儿激素和免疫抑制剂治疗无效，大量蛋白尿长期不缓解，肾功能随年龄增长逐渐减退，多数在3岁时到达终末肾，需要透析或肾移植，但此类患儿比例较小。肾病综合征患儿中约85%为激素敏感型肾病综合征，因此家长无需过度紧张，只要遵医嘱规律用药，避免自行减药、停药、定期复查，大部分儿童都可以顺利停药，达到临床治愈。

尿常规检查项目中尿干化学分析对尿蛋白程度进行半定量分析，应用+号表示，一般(+)代表尿蛋白浓度是0.3g/L，(++)代表尿液中蛋白浓度是1g/L，(+++)代表尿蛋白浓度是3g/L，(++++)代表尿蛋白浓度至少是4g/L。因为检测的是随机尿液，因此只能反映一次排尿中的尿蛋白浓度，受尿液浓缩稀释影响较大，误差较大。 因为尿常规标本留取较方便，检测成本低，在各级医院都可以广泛开展，因此尿蛋白定性可以作为普通人的常规体检筛查，以及肾病患者在病情稳定时的便捷检查方法。但尿常规尿蛋白受尿液浓缩稀释影响，一次尿常规中检测到尿蛋白并不能提示一定存在蛋白尿，需要到医院进一步检查24小时尿蛋白定量，以准确评价是否存在蛋白尿。

肾炎急性期注意事项如下： 1、建议充分休息，在尿色恢复正常、浮肿消退前，需要尽量卧床休息，避免过度劳累； 2、饮食方面建议选择低盐、清淡易消化、优质蛋白质饮食，避免食用过咸的食物，以免加重机体水钠潴留，不利于水肿和高血压控制； 3、定期进行血压监测，如果血压升高，需要使用药物控制血压； 4、记录每天尿量、尿色及眼睑和双下肢浮肿情况，就诊时带到医院让医生充分了解病情； 5、如果出现尿量改变、水肿加重、头晕、恶心、胸闷等病情变化时，需要及时告知医生，医生会制定相应治疗方案。存在感染者需要使用抗生素积极抗感染治疗，不建议使用肾毒性药物配合治疗，不随意减停药物，定期复查尿常规和肾功能。 综上，通过充分休息、清淡饮食、密切监测、合理用药、定期复查，大部分肾炎都能得到较好控制。

正常人24小时尿液中总白蛋白量＜30mg，如果24小时尿液中白蛋白总量达到30-300mg，则称为尿微量白蛋白升高。留尿较困难的儿童还可以采用随机尿微量白蛋白与肌酐的比值，如果比值在30-300mg/g，可以诊断为尿微量白蛋白升高。白蛋白是人体血液中一种重要的蛋白质，正常情况下，尿液中只会出现极少量白蛋白，尿液中微量白蛋白升高提示肾脏损伤和蛋白漏出。 尿微量白蛋白是目前公认的早期肾损伤的检测指标，同样是慢性肾脏病诊断的重要指标。此外，在尿微量蛋白检测中含有β2-微球蛋白、α1-微球蛋白、视黄醇结合蛋白这些低分子量的蛋白，不同的单位、不同的测量方法，得到的正常值不同，需要以检测机构的参考值为准。低分子量蛋白是肾小管性的蛋白尿的标志，主要用于评估是否存在肾小管损伤。

透析后头晕是儿童透析后经常发生的症状，相对较为常见。透析后出现头晕首先避免紧张，头晕明显时可以手扶支撑物，尽量蹲下、坐下，有条件者可以平卧，防止意外发生，测量血压和心率，同时告知透析医生进行下一步处理。引起透析后头晕的原因包括以下几点： 1、血压变化：透析后高血压或由于单次透析量过大导致低血压，均可能引起患儿发生头晕； 2、透析失衡综合征：主要见于早期透析或血肌酐过高的患儿，主要是单次透析体内毒素清除过多所致，需要对透析方案进行相应调整； 3、长期透析不充分：需规律透析，改善透析效果和充分性； 4、药物影响：透析过程中使用抗凝药物； 5、其他：排除以上原因后头晕仍无法缓解，需考虑有无脑血管方面问题，进行头颅CT检查排除有无脑出血。