褚文政

短暂性脑缺血的发病原因最常见的有三个假说，具体如下： 1、微栓子学说是在动脉粥样斑块形成的基础上，不停的有些微小栓子脱落，阻塞相应的小动脉，导致了相应的症状或体征； 2、低灌注或血流运动学学说，某些原因如低血压、进食不好、休克，导致脑组织过度低灌，也会形成相应的症状或体征； 3、血管痉挛：相应动脉发生痉挛，使脑组织发生缺血，出现了相应的症状体征。 短暂性脑缺血往往在24小时内恢复，不留有后遗症，但是一般不超过1小时，如果超过1小时，往往已经发生梗死。治疗需要根据不同的形式，用不同的处理方法，如低灌注时需提高灌注，如有血管痉挛时要解除血管痉挛，有微栓子时要加强抗血小板抗脂，改善循环治疗。因此，短暂性脑缺血的预后往往比较好。

如果发生短暂性脑缺血，需注意： 1、如发生了一侧肢体麻木、无力、言语含糊，甚至走路不稳，高度提示神经系统有问题，需要立即就诊，因为1/3左右短暂性脑缺血发作会转化为脑梗死。因此，对短暂性脑缺血发作，采用正确的、及时的处理会极大的帮助可能会转化为脑梗死病人。专科的医师会进行相应检查，做出正确判断，加用合适的药物； 2、如果短暂性脑缺血频繁发作，这是急诊入院的标准，以免发生梗死； 3、如果真正的发生梗死，治疗将会大打折扣。所谓的防患于未然，如果在短暂性脑缺血发作阶段处理及时，手段正确，可能避免脑梗死的发生。短暂性脑缺血发作日常处理仍然需要控制合适血压、控制合适血脂、控制合适血糖，这是很主要的。如果真正发生了短暂性脑缺血发作，及时就诊最为主要。

血管性痴呆的定义与血管因素有关，如大于一次的脑梗死，或与血管危险因素，如高血压、糖尿病、高血脂相关的痴呆，都可以叫做血管性痴呆，血管性痴呆其实是脑梗死或脑血管事件的临床表现之一。因此，提到了血管性痴呆的晚期临床表现，必然要先有脑血管病的相应临床表现，再加上血管性痴呆的临床表现。 血管性痴呆的表现最主要的表现是执行功能，如组织、计划、罗列以及管理一件事情的功能明显减退。到了晚期，痴呆非常重，结合血管性病变的临床表现，可能会偏瘫、失语、卧床，再加上痴呆的表现。这个时期主要的问题是需要加强护理，预防肺部感染，做肢体康复锻炼、相应的认知功能锻炼，但往往效果不会很明显，这是一种比较重的状态。 血管性痴呆通俗来讲分为几类，大血管性痴呆、小血管性痴呆、低灌注性痴呆、出血性痴呆。还有一种血管性痴呆加变性病性痴呆，如血管性痴呆和阿尔茨海默病的组合体叫混合性痴呆。

短暂性脑缺血发作根据受累的不同血管，会导致不同的临床表现。具体如下： 1、如一侧大脑前动脉受损，可能会引起对侧下肢无力；如果一侧大脑中动脉受损，可能会引起对侧上肢无力； 2、如果是后循环、椎基底动脉供血不足，甚至可以引起猝倒发作，还可以引起头晕、眼震、吞咽困难等后循环缺血表现； 3、如果影响到眼动脉，甚至可以出现一过性失明。 这些症状、体征往往在24小时以内消失。如果持续超过1小时的短暂性脑缺血的诊断需要做进一步的影像检查来排除，事实上已经发生的脑梗死甚至脑出血，也可以表现出类似的表现。 短暂性脑缺血发作应该针对其病因进行相应治疗，如果是血管痉挛导致，可以加用抗血管痉挛的药物；如果是因为低灌注导致，可以进行扩容或提升血压；如果是因为微栓子脱落，要加强降脂和抗血小板聚集治疗。

短暂性脑缺血有不同的发病学说或病因，根据不同病因要施以不同的处理方式。具体如下： 1、如果认为病人的短暂性脑缺血发作是由于低灌注导致，会给予相应的液体输注甚至扩容； 2、如果因为微栓子脱落，会加强抗血小板聚集，加强抗脂处理； 3、如果认为是血管痉挛，会用改善血管痉挛的药物来处理； 4、如果核磁共振已经发现梗死灶，虽然表现为短暂脑缺血发作的临床表现，仍然要按脑梗死处理。 目前抗血小板聚集，最常用的是阿司匹林、氢氯吡格雷。如果含有降脂成分，包括阿托伐他汀，改善循环、改善痉挛可以加用尼莫地平，其余的扩容药物可以加用低分子右旋糖酐。 同时将血压控制在合适的水平，根据病人既往血压水平来调控，如平时是高血压的病人，如180/110mmHg，不可以过度降到120/80mmHg，适当降到合理水平，如140/85mmHg或90mmHg左右是合理的状态。如果降压过度，相当于脑低灌注。