袁海峰

脑血栓现在也叫脑梗死，不同的名字指一样问题。脑血栓或脑梗死属于大脑的梗死，通常会偏瘫。如果是脑干梗死，有可能出现四肢瘫，严重时桥脑梗死可以出现闭锁综合征，四肢瘫指四肢一点都不能动，只能用眼球的上下运动跟外界交流，这类闭锁综合征基本上没有特效办法。 现在指的训练针对一般偏瘫的患者，训练方法基本涉及力量的训练、关节活动度的训练、包括后期肌张力增高的痉挛处理，早期软瘫期还要利用电刺激、部分姿势诱发，升高张力到张力出现以后，诱导每个关节的分离动作，是最常用的训练方法。有部分负重能力能达到Ⅲ级以上肌力的患者，可在辅助下做部分步态的训练、上肢功能的恢复，总之，涉及物理训练、张力的训练等。

帕金森病在神经科也是疑难杂症，属于慢性病，一旦患有该病，基本是终身的疾病，随着时间的延长，几乎每况愈下。帕金森病除了运动症状控制以外，还有非运动症状的控制，包括抑郁、焦虑情绪等，还有认知的问题。 目前研究发现，帕金森病的康复治疗占药物治疗效果的一半。帕金森患者日常生活能力下降，但是基本早期、中期的生活能自理，平衡能力、步行能力明显受限，包括手抓取东西的功能受限。所以康复训练，要进行步态的训练、上肢伸展动作的训练。帕金森病的步态是小碎步，故在训练时要求大步，迈大步，上肢基本也是僵硬、动量迟缓，上肢的训练方法也是以伸展动作为主，而且相对要缓慢，动作要多次重复，因为帕金森的运动训练几乎占疗效的一半以上。在早期或者中期的患者必须要尽早开展，对延长日常生活自理能力的良好期会有很大的帮助。

康复学科是主要针对患者功能障碍的治疗，现在很多住院的患者，比如脑卒中患者，处于急性期时在神经内科或急诊科，诊断基本明确。急性期的内科治疗很规范，包括溶栓、部分药物治疗，一旦病情稳定或者到24小时，康复评定发现问题，部分功能障碍靠药物治疗或者介入、外科，部分问题不能解决。康复治疗可缓解或改善患者的功能障碍，让患者尽早的生活自理、回归家庭。或者更长远的回归社会。 所以基本康复治疗在过去的医疗链条中，在疾病的诊断治疗之外，又增加了一个功能，对患者的生活质量要求更高，治疗后患者的生活质量可提高。目前在功能障碍治疗中，康复是不可替代的办法，在国内外基本是共识。

肌张力高，一般是神经源性病变，上运动神经元病变会引起肌张力增高，肌张力升高的治疗有很多方法，具体如下： 1、运动训练，比如牵伸治疗、深部肌肉电刺激，缓解肌肉的张力； 2、在康复训练中部分技术可以通过部分姿势，抑制这类肌张力的增高； 3、还有部分脑卒中患者，在恢复期或者后遗症期张力非常高，有部分患者通过训练包括姿势抑制，可能效果也不好。涉及到用肉毒毒素注射，效果较好，是根据靶肌肉的张力升高程度，利用电刺激或者超声引导下，打到张力高的靶肌肉上，大概在3-7天张力能下降； 4、肌张力增高的治疗基本是物理治疗或肉毒毒素治疗，还有部分轻微者可以口服药物，比如巴氯芬、妙纳。

脑干出血分轻、中、重度。脑干出血时，1ml以下叫小量出血，2-5ml叫中等量出血，5ml以上是大量出血，10ml以上是巨大量出血。如果脑出血量在10ml以上，能存活下来的患者很少，一般康复训练的患者是5ml以下出血量。脑干是大脑向周围传导信息的主干道，大脑所有的信息都要通过脑干传达到外周的四肢、内脏。所以从解剖角度，该结构非常小，但是布满了上下行的部分传导神经。 脑干损伤后，小量出血基本是出现偏侧症状，5ml左右基本是四肢瘫，相对大脑，脑干出血恢复的预后不好，即预后更差。而且部分都是长的神经纤维，损伤以后重建的可能性也比较小。所以一般脑干出血或者脑干梗死的患者，没有大脑梗死或者大脑出血的患者预后好。

肩部的问题有多种，部分外伤、肘关节类损伤，包括上肢肩关节。外伤术后早期的制动期，可能要预防肌肉的萎缩，给予电刺激，包括电针、等长收缩训练，还有部分关节活动度训练。其实中老年人肩关节的疼痛大多是肩袖问题，或者肱二头肌的长头腱或冈上肌慢性炎症，还有部分软骨的变性。 部分患者实际并没有骨折，关节的结构基本正常，这类情况大多是因为周围的韧带，包括肌肉的慢性炎症短缩，限制了患者活动。可做B超检查是否有关节腔积液，检查是否有韧带的损伤、肌肉的慢性损伤，也可以做核磁共振。如果发现这类问题，需要做理疗，包括超短波、温热磁，可以促进局部的血液循环，改善部分慢性炎症，部分患者关节活动度会受到影响，这时除了理疗以外，要兼顾肌肉力量的训练、关节活动度的训练，基本比外科治疗办法可能更多，效果也更好，是无创疗法。

分几个阶段讲，如果在急性期已经住院了，医院有一套对急性脑出血的常规护理。比如说半卧位，2小时定期翻身，预防压疮，然后被动运动下肢，包括下肢抬高，预防下肢静脉的血

上肢骨折其实很常见，包括青少年期运动损伤、老年期的跌倒，上肢的手腕、肱骨骨折，还有肘关节、肩关节。骨折以后做手术固定，固定可能要制动较长时间。制动后肌肉会萎缩，研究发现，制动超过一周，肌肉会丢失2％，超过两周肌肉会丢失15％，超过一个月的制动肌肉会丢失50％。骨折随着病程的进程肯定会愈合，但如果早期没有康复训练，肌肉会萎缩，即使骨折已经愈合，但实际肌肉容积明显减少，力量或关节活动度都会受到影响。所以上肢骨折后必须要进行康复训练，而且越早越好，一般原则是在外科手术处理后24-48小时介入康复。 早期康复治疗实际不是为了促进骨质愈合，主要预防关节的挛缩畸形和关节活动度问题，包括肌肉的萎缩。所以上肢骨折患者要做康复训练，而且越早越好。

肩周炎包括的范围很大，症状主要是肩关节活动疼痛、活动度受限，过去老的讲法叫肩周炎，细分为肱二头肌的长头腱炎、冈上肌腱炎、肩袖的损伤，以上统称为肩周炎。治疗主要是以理疗为主，比如超短波、温热磁。有部分情况，比如活动受影响，肩关节不能上举、不能前抬部分，可能需做部分关节的松解、关节活动度训练，如果因为制动引起了局部肌肉的萎缩，可能也要涉及到肩部肌肉的力量训练。 有部分患者跟颈椎包括背阔肌有关，所以除了肩关节训练以外，肩胛的松解也在治疗范围之内。

脑溢血、脑出血是卒中的第二大类脑出血。基本跟脑梗死的训练方法类似，因为大脑出血、梗死，只要在关键的部位，出现的症状一样。比如基底节区的出血和对侧的运动障碍，叫瘫痪，还有部分枕叶的出血，会出现视力的问题，视野也会有缺损。额叶的出血除了运动以外，还有精神症状，包括部分躁狂问题。如果是颞叶的出血，运动症状不明显，主要是记忆力的损害。根据不同的症状，可能通过详细的评估以后，制定相应的治疗方案。 运动损伤比如偏瘫的患者，可进行关节活动度、肌力的训练、步态的训练等。如果是有言语、认知的问题，比如颞叶的损伤，尤其是优势半球颞叶的损伤，言语、认知损害，要在早期进行言语认知训练，视野缺损目前训练方法并不多，基本是代偿方法，视野缺损可出现同向偏盲，即每个眼睛的单眼视野是椭圆形，两眼椭圆相互重叠，枕叶出血，两个眼睛都有一半看不见，但是另外一边能看见，就像眼睛戴了望远镜一样，只能看见一部分，转头就能看清楚，故基本方法是教患者进行代偿处理。 现在医学的不断发展，也有部分视野的训练方法，只是临床使用较少，额叶出血有精神症状，利用训练效果不好，主要用药物治疗抑制比如躁狂、谵妄等部分症状。