袁海峰

从国内外研究证明，脊髓损伤以后神经营养肯定要进行。脊髓损伤神经发芽非常慢，不完全损伤会恢复功能，脊髓的轴索，神经纤维又重新发芽，发芽以后又跟下位神经有联系，所以部分功能可恢复。健侧的神经代偿部分功能，有神经就发芽，神经营养因子即神经生长因子的诱导，在神经生长因子高浓度诱导下，神经的生长可以比过去更快，但是最快的速度大概一个月1mm的速度，非常慢，但如果没有神经生长因子的诱导会更慢，尽管有时效果不明显，但从理论上讲还是要用神经生长因子。 目前使用的不是人神经生长因子，而是鼠神经生长因子，是从小鼠唾液腺提取，目前临床用鼠神经生长因子有一定效果，推荐疗程以四周为一个疗程，连用六个疗程，基本是六个月以上。

脑梗死在康复科的住院患者占到了60％，不管国内和国外的指南都强调康复要早期介入。介入的时间一般在生命体征稳定后24-48小时，该时间是国内外指南推荐的时间。刚溶栓的患者，只要生命体稳定24小时之内可能康复训练就会开始。但也分不同阶段，比如早期比较重的患者和有意识障碍的患者，尽管早期介入，康复的目的不一样。 早期主要是预防并发症，比如有意识障碍的患者、卧床的患者、肢体瘫痪的患者。因为有意识障碍无法主动配合，所以基本以预防性康复为主，比如预防深静脉的血栓、肌肉的萎缩、压疮、肺栓塞、关节挛缩。主要包括肌肉萎缩的处理，为将来的康复打下良好的基础。一旦患者清醒主动配合，转到恢复性康复，比如瘫痪的患者，将来恢复一定功能、达到生活能自理，恢复期可能做的相应工作会更多，包括关节活动度的训练、力量的训练、步行的训练、上肢功能训练等。

脊髓炎也叫脊髓病变，最常见的还是脊髓损伤的患者。脊髓炎分以下阶段： 1、腰膨大以上的炎症，基本出现是小便潴留、便秘； 2、如果是腰膨大以下，在圆锥部位基本会出现小便、大便失禁。比如腰膨大以上，腰骶段往上的脊髓炎症，基本出现尿潴留、大便的便秘。 小便在早期基本采用间歇导尿的办法，大便就是通便、灌肠。如果在康复科治疗训练效果不满意，现在还有一种办法叫骶神经调节术，在骶3神经装起搏器。 因为骶3神经基本控制大小便，又受到了大脑的控制，但实际是受神经控制，骶3神经加电刺激器就跟心脏起搏器一样，部分患者大小便功能会有改善，但也很难做到正常。 常见患者大便的功能改善，小便功能改善并不满意，故遗留小便功能不满意就需采取间歇导尿，比如每天限制入水量，正常一天喝水量是2000-2500ml，患者可能限到同种程度，推算出尿量大概在1500-2000ml。 如果膀胱的容量在400-500ml，憋尿到400-500ml导尿一次，一天导四次尿就可以导干净，导完以后尿管拔掉。失禁的患者治疗效果不好，因为下位的中枢就在骶神经，如果骶段中枢破坏，骶2到骶4破坏后基本没有办法治疗，主要靠护理照料。

分几个阶段讲，如果在急性期已经住院了，医院有一套对急性脑出血的常规护理。比如说半卧位，2小时定期翻身，预防压疮，然后被动运动下肢，包括下肢抬高，预防下肢静脉的血

上肢骨折其实很常见，包括青少年期运动损伤、老年期的跌倒，上肢的手腕、肱骨骨折，还有肘关节、肩关节。骨折以后做手术固定，固定可能要制动较长时间。制动后肌肉会萎缩，研究发现，制动超过一周，肌肉会丢失2％，超过两周肌肉会丢失15％，超过一个月的制动肌肉会丢失50％。骨折随着病程的进程肯定会愈合，但如果早期没有康复训练，肌肉会萎缩，即使骨折已经愈合，但实际肌肉容积明显减少，力量或关节活动度都会受到影响。所以上肢骨折后必须要进行康复训练，而且越早越好，一般原则是在外科手术处理后24-48小时介入康复。 早期康复治疗实际不是为了促进骨质愈合，主要预防关节的挛缩畸形和关节活动度问题，包括肌肉的萎缩。所以上肢骨折患者要做康复训练，而且越早越好。

先天性脊髓血管畸形主要是两种，一种是微血管瘤，另一种是动静脉畸形。一般不容易发现，因为基本上从小就有问题，容易出血，出现血管堵塞、梗死。出血会压迫局部神经，出现比如截瘫，梗死只要损害神经，出现症状都是一样的。康复训练方法主要是依据损伤的严重程度，比如完全性损伤，出血量很大，梗死面积比较大，预测下肢功能没办法恢复，替代的方法就是训练上肢，让上肢去替代下肢。 部分病灶比较小，只出现部分问题，出现单侧下肢的问题或者即便双下肢有运动障碍，但残存的功能很好，要强化下肢的训练。训练方法包括肌肉电刺激、生物反馈治疗、关节活动度的训练、肌肉力量的训练、步态的训练，包括现在更新的办法，比如直流电的刺激，在恢复期出血很稳定，直流电刺激、经颅磁刺激都可以用。

脑梗的康复治疗时间因人而异，要完全做到个体化，根据患者的严重程度。损害的肢体功能障碍程度，比如患者仅为轻瘫，急性期拄拐就可以走，这类康复训练大概2-4周就可以。 严重的患者，比如完全瘫痪的患者，急性期的前1-2个月可能没有任何肢体动作，训练时间要根据脑梗死对侧大脑半球的损害严重程度，如果是患者首次卒中，健侧大脑半球保存非常完整，从预后判断讲，能恢复行走能力，也能恢复日常生活。 如果是脑梗，并且已经梗死多次，梗死的对侧已经有很多病灶，这类情况将来不管做多长时间训练，也很难恢复。一般轻的患者大概2-4周可以恢复，如首次卒中严重的卒中患者，大概需要6-12个月的康复训练。 但是因为经济条件、包括医疗资源的问题，建议患者做够6个月的连续康复训练，这样严重者、轻的患者基本能恢复到生活自理，但是未必能达到跟过去完全一样。

肩部的问题有多种，部分外伤、肘关节类损伤，包括上肢肩关节。外伤术后早期的制动期，可能要预防肌肉的萎缩，给予电刺激，包括电针、等长收缩训练，还有部分关节活动度训练。其实中老年人肩关节的疼痛大多是肩袖问题，或者肱二头肌的长头腱或冈上肌慢性炎症，还有部分软骨的变性。 部分患者实际并没有骨折，关节的结构基本正常，这类情况大多是因为周围的韧带，包括肌肉的慢性炎症短缩，限制了患者活动。可做B超检查是否有关节腔积液，检查是否有韧带的损伤、肌肉的慢性损伤，也可以做核磁共振。如果发现这类问题，需要做理疗，包括超短波、温热磁，可以促进局部的血液循环，改善部分慢性炎症，部分患者关节活动度会受到影响，这时除了理疗以外，要兼顾肌肉力量的训练、关节活动度的训练，基本比外科治疗办法可能更多，效果也更好，是无创疗法。

股骨头坏死早期主要是疼痛，也有部分关节活动时，尤其是髋关节活动时会疼痛或活动受限。在早期，比如刚刚发现临床症状，但是关节活动或关节支撑的力量没有大变化，主要采用部分康复的办法，比如强化髋关节肌肉的训练，包括理疗、促进坏死骨的部分愈合。 如果是严重患者，最后还是要做髋关节置换。髋关节置换以后，实际还要做功能训练，因为假体植入以后，关节局部的应力，包括韧带、肌肉在早期可能多少都会制动。制动以后肌肉力量、韧带强度都会下降，置换后要做功能训练，即康复训练。 理论上股骨头坏死完全靠训练做不到康复效果，根据不同时期，在早期轻微损害功能时训练还能延长维持期，减少置换手术，但是一旦到严重时，最后还是要选择关节置换，置换以后继续做康复训练即可。

脊髓炎目前在临床发现两种，一种叫横贯性脊髓炎，即课本讲的急性脊髓炎，脊髓的1-2个节段出现炎症损伤以后，损伤平面往下的运动、感觉，包括大小便功能都有问题，大多数患者不能完全恢复或者几乎不能恢复。 另一种叫视神经脊髓炎谱系疾病，也叫脱髓鞘疾病，是一种不完全损伤，范围涉及到颈髓、胸段，也有腰骶段，基本有四肢、双下肢的疾病。不完全损伤在急性期有免疫治疗，包括大剂量丙球、激素冲击治疗，内科治疗以后症状很快就可缓解，遗留部分很少。康复治疗的内容不太多，但是有一部分患者即便进行了规范化的内科治疗，依然遗留问题，这部分患者就涉及康复的问题，有一个好处就是不完全损伤残余的部分，包括肌肉、神经，训练时把残余的功能发挥最大，但康复也不是万能的，康复是对过去的药物、手术以及对功能障碍治疗的补充。