程吕欢

结核性脓胸分为急性和慢性两大类。对于急性脓胸部分患者不手术是可以，单纯行胸腔闭式引流，将胸腔内脓液或积液引出，患者的肺能够得到很好的复张，可以不用手术； 对于慢性脓胸或者胸腔有分隔的急性脓胸，需要手术。胸腔有分隔的急性脓胸可以在胸腔镜微创手术下进行脓胸的病灶清除，促进肺复张；对于慢性脓胸，则需要行脓胸病灶清除加纤维板剥脱术，以利于肺的复张以及胸廓塌陷的纠正，改善患者术后的肺功能。慢性脓胸如果不手术，患者可能会出现胸廓塌陷、脊柱侧弯，严重的会导致明显的呼吸困难，所以慢性脓胸临床上强烈推荐手术治疗。

纵隔肿瘤有良恶性之分，其中良性纵隔肿瘤占绝大多数。临床上认为成年人无症状的纵隔肿瘤有97%是良性，有症状的纵隔肿瘤中大概超过40%是良性，20%有症状成人纵隔肿瘤为恶性。 影像学检查有利于发现纵隔肿瘤，但对于判断良恶性不具有优势，纵隔肿瘤在没有做手术之前，良恶性比较难以分辨。因此，临床上一旦发现纵隔里面有阴影，在患者没有手术禁忌、能够手术切除的情况之下，主张予以手术切除，切除以后根据病理来判断良恶性。

腹膜后结核通常认为是由于腰椎结核导致的腰大肌冷脓肿或者髂窝脓肿。如果CT或者磁共振发现腹膜后、腰大肌旁、脊柱旁有明显的低密度或者高信号阴影，手术指征很明确，或者在腹膜后部分腰部可摸到明显包块或者明显窦道，也需要及时手术。这一类患者通常为单纯性脓肿的患者，腰椎本身有脊柱结核或者有骨质破坏的不属于这一类。 单纯腹膜后结核脓肿的患者，通常选择做肾切口入路，行脓肿病灶清除，术后放置引流管引流，能够取得比较好的效果，这一切的前提是在服用结核药的情况之下，抗结核药要规律服用。

对于腹膜后结核，比如腰大肌结核性脓肿、髂窝脓肿，此类患者手术只是治疗的一部分，根本治疗基础还是抗结核治疗。对于此类患者，在手术过程当中将脓液送检结核菌培养，了解是否有结核药耐药。 对于部分手术后患者，如果没有耐药，复发概率相对较小。对于有明显结核药耐药的患者，调整抗结核治疗方案之后，同样还要面临复发风险比不耐药患者增大的可能。总体来讲，腹膜后、腰大肌以及髂窝脓肿或者腰椎结核手术后有一定复发风险，尤其是耐药患者，规律使用抗结核药物非常重要。

结核性脓胸在胸外科临床上是比较常见的一种疾病。脓胸分为急性脓胸和慢性脓胸，急性脓胸经胸腔闭式引流，部分患者可以治愈。对于胸腔有分隔的急性脓胸或慢性脓胸，临床上通常采用胸膜纤维板剥脱术来治疗，使患者能够达到较好的预后。纤维板剥脱术能够将患者的肺表面的纤维板完整剥除，促进肺复张，壁层纤维板剥除以后，患者的胸廓受限得到解除，预后比较好，能够彻底治愈。 临床上部分患者由于就诊时间较晚，脓胸时间比较长，纤维板剥脱术后肺不能完全复张，还需要及时进行胸廓成形术等相应的手术处理。

绝大多数的手术后结核性脓胸患者，恢复都比较好，无明显后遗症。对于脓胸时间比较长，手术过程中发现肺组织质量比较差的患者，行脓胸纤维板剥脱术后，患者的肺组织有破口，术后可出现支气管胸膜瘘，这一类患者则会出现相应的后遗症。 出现支气管胸膜瘘后需要长期换药，对于患者生活的影响比较大。这一类患者术后长时间引流以后做了胸廓成形手术，这类手术会减掉很多根肋骨，对患者胸廓的外形，以及整个人体的外形影响比较大，这是脓胸手术之后比较麻烦的一个问题。

随着现在胸部外科微创的普及，胸腔镜手术不仅仅用于肺叶切除等肺部手术，也广泛应用于纵隔肿瘤的手术。目前常规的手术方法有经左胸入路单孔纵隔肿瘤切除、经右胸入路单孔纵隔肿瘤切除和经剑突下单孔纵隔肿瘤切除。微创手术应用于纵隔肿瘤切除手术，大大改善了患者术后的疼痛。 传统手术，纵隔肿瘤切除需要正中劈开胸骨，创伤比较大。如果是一个2-3cm的纵隔肿瘤，在传统手术方式情况之下需要切除，创伤很大；在现在腔镜广泛应用的今天，只需要大概3cm的一个手术切口，就可以将纵隔肿瘤很好的切除。

纵隔肿瘤无论是良性还是恶性，手术切除后对于患者饮食要求不是很高，具体如下： 1、常规以高蛋白、粗纤维为主，包括鱼、肉、蛋以及蔬菜，禁忌食用腌制食品、咖啡以及高糖、高脂类食物，高糖类食物可导致患者术后出现腹胀，不利于恢复。没有糖尿病的患者可以吃香蕉，有利于大便通畅； 2、作为胸外科手术之后病人，尤其是纵隔肿瘤手术之后病人，术后早期还是主张卧床休息或适当缓慢的下床活动，不宜做剧烈运动，即便是出院前三个月之内也是如此。

后纵隔肿瘤主要是指位于心包后方的纵隔肿瘤，分为神经源性肿瘤、神经内分泌肿瘤和囊肿。囊肿以支气管囊肿和肠源性囊肿最常见；神经源性肿瘤以神经纤维瘤以及神经节细胞瘤最多见，神经纤维瘤发病率排在第一位，神经节细胞瘤发病率排在第二位。 后纵隔肿瘤临床上以神经源性的肿瘤为主，治疗上不仅涉及到胸外科的内容，有时候还需要和神经外科或骨科医生一起来治疗后纵隔疾病。

纵隔肿瘤分为良性和恶性，术后后遗症如下： 1、良性纵隔肿瘤：一般没有侵犯性，包膜比较完整，手术之后大多没有后遗症； 2、恶性纵隔肿瘤：如恶性胸腺瘤，对于周围的血管、神经有侵犯。比如侵犯了上腔静脉或者心脏的大血管，部分患者失去了手术指征。对于有手术指征的患者，如果肿瘤侵犯膈神经，会导致术后的膈肌麻痹，部分患者还会引起呼吸衰竭等后遗症；如果肿瘤侵犯了喉返神经，会导致患者术后出现声音嘶哑，对患者的影响比较大。 在手术过程当中，部分患者如果侵犯了双侧的膈神经，临床上通常最少要保留一侧膈神经，在完整切除一侧膈神经的侵犯病灶之后，另一侧膈神经上的侵犯病灶通常予以姑息性切除，术后进行相应的放疗。