王鸿雁

骨骼的发育是一个大问题，首先我们要知道什么是正常的骨骼，我们才能来说怎么样促进骨骼的发育。人在出生的时候，膝关节下肢是一个内翻畸形，也就是大家说的罗圈腿；孩子发育到1岁半到2岁的时候，下肢逐渐变直，到孩子发育到4岁前后的时候，基本上达到比较大的外翻；到8岁前后孩子的膝关节外形接近于成年人。如果孩子在各个发育阶段是正常的，给他均衡的饮食、适当的运动、经常晒晒太阳、做一些必要的活动，正常情况下骨骼都可以健康的发育。在现在的社会，营养都不是问题了，对于骨骼发育非常有利的几方面包括：1、孩子要经常的运动，在阳光下运动，能够让孩子吃的营养得到消化，吸收的钙能够顺利的沉积在骨骼上；2、孩子要有一个很好的睡眠，孩子主要是在夜间生长，夜间分泌生长素，如果孩子在夜间有一个很好的睡眠，非常有利于骨骼的生长和身高的增长。

罗圈腿是一种比较常见的下肢畸形，在各个年龄层次都可以看得到。对于不同的年龄层次，治疗方法和方式不尽相同。人在出生的时候，膝关节绝大部分人都是一个罗圈腿的形状，在1岁半到2岁的时候，腿会自然的变直；在4岁前后的时候，腿就开始接近于正常人的外翻，这个时候的外翻是比较大的；在8岁前后基本上膝关节的形状就接近于成年人。所以在刚出生的时候发现有罗圈腿不要紧张，可以观察到他的腿能够自然变直，发育成接近于成年人；对于骨骺已经闭合的成年人，罗圈腿往往都需要手术来进行矫治；对于老年人，原来没有罗圈腿的人出现了罗圈腿，大多数是因为骨关节炎造成的。骨关节炎造成罗圈腿的原因是患者的膝关节内侧间室的软骨过度的磨损、丢失，甚至骨骼也有一定程度的缺损，造成了罗圈腿，大多数都是需要手术来矫正的。如果疼痛非常明显，可能还需要做关节置换的手术。

半月板损伤的诊断依据包括： 1、半月板损伤多发生于年轻人，首先要有损伤的病史，损伤的发病机制就是关节在挤压状态下有一个旋转动作，容易造成半月板的损伤； 2、患者要有体征，患者关节可以表现为肿胀、活动受限。查体的时候可以在关节、半月板损伤的部位有触痛，就是在关节间隙处有触痛。内侧的触痛考虑为内侧半月板损伤，外侧的触痛考虑为外侧半月板损伤；还可以做一些专业的体检，比如麦氏征阳性，也可以来辅助诊断半月板损伤； 3、所有的查体都不能够确诊半月板的损伤，最终的诊断需要做核磁共振。如果在核磁共振片子上看到了半月板信号的改变，Ⅰ级和Ⅱ级的信号改变可以考虑半月板变性；Ⅲ级考虑半月板损伤或者半月板撕裂。

膝关节的半月板损伤以后有积液，我们从两个方面来讲，第一个就是手术的患者。正常情况下人的膝关节腔内是一个负压的状态，关节内正常会分泌4-5ml的滑液。分泌的滑液有几个方面的作用：一个是润滑的作用，另外一个更重要的是营养软骨的作用。在正常情况下它的分泌吸收处于一个动态平衡的状态，关节积液非常少的，大约在4-5ml。当我们做了手术以后，膝关节的负压状态遭到了破坏，这时候就变成了正压，膝关节手术以后就会有短暂的肿胀、积液，这些都是正常的现象。经过一段时间的恢复，膝关节重新建立新的平衡以后，肿胀、积液就会逐渐的消退。保守治疗的患者出现了关节的肿胀、积液，恢复时间相对较长。因为没有去消除它的病因，本身半月板的慢性损伤会造成反复的疼痛、肿胀、积液，甚至是股四头肌萎缩，要经过一定时间的康复训练来解决这个问题，可以应用药物、理疗等等来解决积液的问题。

半月板在核磁共振上有三种形式的信号改变：第一种就是点状的；第二种是线状的，但是它没有突破上下关节面；第三种是线状的，突破了上下关节面，分别称为Ⅰ度、Ⅱ度和Ⅲ度，影像学报告可以报Ⅰ度损伤、Ⅱ度损伤和Ⅲ度损伤。一般来讲Ⅰ度和Ⅱ度主要是因为变性引起的，一般都不需要手术干预，只有Ⅲ度可能需要手术来做干预的。针对影像学报告的Ⅱ度损伤也有几种情况：1、如果半月板是正常的形态，半月板整个信号很好，没有接近于上下表面的情况，可以做观察治疗，一般不需要特殊处理；2、对于一些特殊情况下，比如外侧半月板是一个先天畸形的盘状半月板，如果出现了Ⅱ度的信号改变，而且蔓延范围非常广泛，这个时候还是要注意避免做挤压和旋转的动作，以免加速半月板Ⅱ度的退变。盘状半月板有可能会出现半月板的分层，出现分层以后半月板的功能可能就会大打折扣，有向着损伤迈进的风险。如果出现了这种情况，我们还是要避免做一些剧烈的运动，尤其是屈膝、旋转的这些动作。

人体的膝关节有很多韧带，常见损伤的韧带主要是内侧副韧带、外侧副韧带、前交叉韧带、后交叉韧带、髌韧带、股四头肌肌腱、后内侧复合韧带、后外侧复合韧带等。举一个比较常见的前交叉韧带损伤的例子。前交叉韧带损伤主要是负责膝关节的前向稳定性，如果前交叉韧带损伤，长期得不到治愈，会出现疼痛、肿胀、积液、关节失稳。患者在下楼的时候，会有恐惧的心理，害怕打软腿、害怕摔倒。如果在一个蜿蜒崎岖的路上走路，他会觉得腿很累，甚至不愿意去走这些路。长此以往，患者的前交叉韧带会引起继发的半月板撕裂，还会引起关节软骨的损坏。半月板的损害早期可以做一些缝合补救，如果患者的关节软骨受到了损害，将是遗憾终生的。因为在目前情况下医生难以做出完全的修复，即使做了马赛克软骨移植，做了一些组织工程学上的处理，但是它的质量比原装的软骨差得很远。因此，一旦有了韧带损伤，应及时到专业的医院，找专科的大夫来做专业治疗。

韧带损伤是一个大的概念，韧带断裂是一个相对狭小的概念。所有的韧带只要受到了外伤，都可以叫做韧带损伤。韧带损伤可以仅仅是局部纤维及其纤维周围的水肿，也可以是部分纤维的断裂，也可以是所有的纤维完全断裂，概念就区分开了。针对于损伤和完全断裂，它们的治疗方式不太一样。如果仅仅是韧带及其周围的组织水肿，只需要简单的制动、对症治疗，就能够完全恢复；部分韧带损伤比如前交叉韧带损伤，它是部分纤维断裂，它的膝关节前向稳定性很好，而且在运动状态下也很好，就不需要手术来干预，经过一定时间的制动和后期康复训练，就可以恢复前交叉韧带的功能；如果是韧带完全断裂，需要专业的医生做前交叉韧带重建手术，来重新恢复它的功能。

膝关节多发韧带损伤是一种非常复杂的手术，术后的康复训练需要医生亲自来做指导的，除非有条件的医院需要本院的康复科医生来指导，能够减轻医生的压力。对于大多数医院来讲，都要靠医生亲自做康复训练的指导，所以复查每个医院有每个医院的具体情况。在我们医院具体就是出院以后2周让患者复查，4周也要患者来复查。具体复查的内容是不一样的，2周的时候要看一看患者髌骨的活动度、肌力训练、踝关节等等；出院2周以后，也就是术后4周，要开始指导患者做下一阶段的康复；术后6周，也就是出院4周以后来复查，要看一看患者的膝关节活动度，通过前一期的指导，这个时候患者的活动度一般要达到120°。如果没有达到，建议患者到康复科或者住院，在严密监视下尽快达到120°的活动度，否则患者术后有可能会有膝关节的僵硬；其次术后3个月、6个月、1年、2年也要让患者来做相应的复查，这个时候复查内容除了活动度以外，还有肌力、本体感觉的恢复，还需要进行核磁共振、X光检查，看一看韧带的生长情况，以及韧带和骨头的结合情况，这是我们要综合考虑的。

膝关节多发韧带损伤的术后恢复非常关键，因为这个手术是一种相对比较大、比较复杂的手术，术后的注意事项包括： 1、预防感染，因为多发韧带损伤重建手术需要的时间比较长，多超过2个小时，手术的感染率会明显上升，所以多发韧带损伤重建术后要严密的观察患者，积极预防感染； 2、积极预防深静脉血栓的形成，多发韧带损伤重建后有一段时间制动，膝关节在制动的过程中容易有血栓形成，需要经常检查患者的肢体是否有水肿、肿胀。如果有肢体肿胀，要及时复查彩超，来排除是否有深静脉血栓的形成；如果有深静脉血栓形成，要及时的给予对症治疗； 3、预防术后粘连，多发韧带损伤重建手术在膝关节上有多个切口，而且有多根韧带从不同骨道穿过，术后容易有膝关节的粘连，所以我们要严格的按照康复计划来做膝关节的功能训练，预防膝关节的粘连。

膝关节周围有很多的韧带，韧带损伤一般有几种分类方法，一个是根据损伤的程度，可以分为韧带的水肿、韧带部分损伤和韧带完全损伤，韧带完全损伤就是完全撕裂；根据韧带损伤的多少，分为单发韧带损伤、多发韧带损伤及合并关节脱位的韧带损伤。针对于不同的韧带损伤，治疗方法、预后、术后的康复都有非常大的差异，需要临床结合影像学来做出综合的评估与判断，来指导手术以及术后康复。1、比较轻的韧带损伤仅仅表现为水肿，这种情况下给他早期做一下冷敷、消肿、镇痛、短时间制动，就可以得到良好的恢复；韧带部分损伤需要给患者打上石膏或者带上支具，做一个时间相对长一些的制动；第三种类型是完全撕裂，要根据韧带损伤的部位做出不同的治疗。比如常见的单纯内侧副韧带损伤，经过石膏或者支具的制动，大多数患者都可以恢复正常。如果是膝关节内的前交叉韧带损伤、后交叉韧带损伤或者外侧副韧带的损伤，保守治疗效果比较差，可能需要手术治疗，需要做人工韧带来做重建或者用自己的韧带来做重建；2、另外一种分类方法就是单发韧带损伤、多发韧带损伤及合并关节脱位的韧带损伤。多发韧带损伤的治疗是比较复杂的，对于技术要求比较高。我们做韧带重建的时候需要取多个部位和多根自体肌腱，必要的时候需要用到同种异体韧带。总之，多发韧带的损伤手术是一个相对复杂、手术难度比较大的治疗方式；对于合并脱位的韧带损伤，韧带损伤已经居于次要的地位，膝关节脱位的时候是否合并了血管和神经的损伤才是核心问题。如果合并了血管神经的损伤，我们优先要处理的是血管损伤。因为一旦血管损伤没有在第一时间诊断，造成了肢体的缺血，有可能导致患者要截肢，造成终身残疾。所以对合并关节脱位的多发韧带损伤，优先处理的是血管，其次才是神经、韧带，对于预后没有太大影响。