潘栋超

脑脊液常规包括白细胞计数、葡萄糖和蛋白水平等，其中蛋白水平即总蛋白水平。在此三项指标内，对感染和炎症反应比较灵敏的是白细胞计数和糖的水平。在感染的情况下，脑脊液的白细胞计数会升高，而糖会降低，属于临床医生和患者的常规认知。但是目前发现，较多的术后无菌性颅内炎症，也可以出现白细胞升高、糖低和总蛋白升高的情况，所以脑脊液内的白细胞升高、糖低、蛋白升高不一定是细菌性感染，也可以见于术后无菌性颅内炎症。目前手术耗材较多，术中植入颅内异物较多的情况下，术后无菌性脑膜炎、无菌性颅内炎症发生的比例逐渐升高，在临床表现上与颅内感染非常相似，无法单独通过脑脊液常规或者脑脊液生化鉴别细菌性感染、病毒性感染或者无菌性炎症反应。 如果不考虑炎症类型，脑脊液白细胞最重要的意义是反映炎症的消退程度。在炎症得到控制之后，白细胞会快速降低，随后糖的水平会缓慢恢复，蛋白是恢复最慢的。在上诉指标内，白细胞是比较灵敏的指标，但其仅能反映炎症的程度，而不能对细菌性感染以及无菌性炎症反应进行正确鉴别。

病毒性脑膜炎通常累积大脑软膜，即蛛网膜，因此患者常伴有严重的头痛症状。临床上，患者的脑脊液通常表现为外观清亮透明，生化检查显示内部蛋白含量以及淋巴细胞数等增多，而糖含量维持在正常范围内。对于部分病毒性脑膜炎患者，可以通过检测脑脊液内抗体或扩增脑脊液内DNA或RNA的方法来进一步明确感染源，以进行下一步治疗。

脑积水的手术费用取决于治疗时间及其原发病，如果原发病控制较好，单纯脑积水的治疗费用通常在3-6万元之间。如果选择不可调压分流泵，其费用比较低，约3-4万元。如果选择可调压分流泵，费用一般在5-6万元左右。但较多的脑积水患者，其脑脊液成分不达标，在分流之前需要进行较长时间的脑脊液净化治疗，时间可能较长，可达1个月，甚至更长，故治疗费用会比较高，可能超过10万元。目前我国医疗改革一直在向前推进，患者在治疗之后，大部分费用可以通过医保报销，自己负担的比例通常较少。

临床上常用CT、核磁共振以及脑脊液检查确定颅内囊虫感染，其中阳性率最高的是核磁共振,通过脑脊液检查直接确诊则比较困难.如果是特殊寄生虫感染，可以通过检查相应的抗体或补体试验；如果患者颅内囊虫数量较少，应该首选核磁共振弥散加权成像观察颅内是否存在虫囊；如果数量较多或感染时间长，通过CT就可以观察到相应的钙化虫灶。

目前临床上对于脑积水和其它疾病的鉴别诊断主要有以下几个方面： 1、正常压力脑积水同阿尔茨海默病、脑萎缩的鉴别属于临床上的难点，目前国内、国外很多神经内科专家，对此类疾病的检查非常细致，包括各种生化检查、腰穿放液试验等。脑积水的鉴别诊断从外科角度来说，更注重其临床症状上的表现同影像学的损伤能否对应，如果可以互相对应，则认为患者存在脑积水，可根据患者头颅核磁检查和其它影像学检查，判断手术是否有效，以及术后的运动能力、情感、长期记忆、短期记忆可恢复的程度，在术前基本都可以做出大致判断； 2、临床实际的工作中，会遇到较为复杂、困难的脑积水的鉴别诊断，即发生感染之后脑积水，当颅内感染合并脑积水，尤其是肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌等革兰氏阴性杆菌，导致颅内感染，继发脑积水，会出现较为棘手的问题，即脑室粘连，也称为多囊脑室。脑室粘连以后，原本相通的脑室系统会相互孤立，颅内会出现多个不通的脑室腔隙，每个腔隙的增大会出现相应问题，患者如果病情突然加重，比如意识不好、心率血压不稳，在鉴别诊断时较为复杂，应先考虑脑室粘连的情况。如果确诊为脑室粘连所致，必须及时通过手术解决，否则可能会造成脑疝，危及患者的生命。如果考虑是由炎症损伤，间脑发作等原因导致的临床症状加重，可以通过保守治疗，如抗感染、镇静等治疗方式，以缓解症状。

急性脑膜炎起病急，同时患者会出现高颅压症状，一般较为严重。当出现急性脑膜炎时，首先应通过脑脊液化验区分感染的性质，即细菌性感染或病毒性感染。在确定感染源后，进而给予相应的抗感染治疗，以及镇静，用于缓解患者肌强直症状，达到缓解患者痛苦的目的。如果是病毒性脑膜炎，基本2周之内即可缓解症状；如果是细菌性的脑膜炎，要根据细菌的耐药性来定，但必须要尽早治疗。

脑积水是否严重，需要看脑积水的程度。一般来说，轻度脑积水患者没有很严重的临床症状，可能仅有行走不稳、记忆力减退、对答反应迟钝等表现。脑积水加重以后，会出现比较严重的意识减退，可能出现嗜睡、昏迷、剧烈头痛、呕吐，若出现呕吐，可能会导致窒息。脑积水在加重以后，会导致患者的咳嗽反射减退，出现反复的肺部感染。这是神经外科、神经内科、ICU病房内，比较严重的脑积水患者反复出现肺部感染的原因，在使用抗感染治疗之后，肺部感染可于短时间内得以控制，但较易复发。 重度脑积水除以上问题以外，最严重的并发症是会导致脑疝，从而导致呼吸和心跳骤停，危及患者的生命。所以脑积水根据病情的程度，在临床上的症状表现有较大的差别。早期症状轻微的时候，患者本人和家属通常不太注意，尤其现在比较多见的正常压力脑积水常会被诊断为阿尔茨海默病、老年痴呆、脑萎缩等，实际上此类患者经过治疗以后，其行动能力、认知、记忆和情感基本都可以恢复到正常状态。因此脑积水是否严重，主要取决于脑积水的类型以及程度。

脑积水患者出现呕吐时，如果没有感染、新出血灶，短时间内可以通过脱水药降低颅压，比如甘露醇、甘油果糖、高渗盐水等，可以通过临时降低颅压，缓解呕吐症状。 最主要的是要诊断有无继发新的病变，可进行头颅CT或者核磁共振检查，观察有无新出血灶。 如果是感染性脑积水，则应检查患者是否出现脑室积脓、脑室粘连导致，局部颅压升高。若患者患有动脉瘤，突然出现剧烈的头痛、呕吐等症状时，应考虑是否存在动脉瘤破裂，需紧急行头颅CT检查，以明确颅内有无其它病变。 如果没有其它病变，可通过降低颅压或者引流，比如脑室外引流、腰大池引流等，可较好的缓解头痛、呕吐等症状。

腰椎术后脑脊液漏出现头痛，通常是由于低颅压所导致。因为腰椎术后患者需要平躺，其术区相对身体位置较低，较容易出现脑脊液漏，一旦出现脑脊液漏，速度通常偏快，也容易引进空气。此外，低颅压或者颅内积气均会导致头痛。但二者性质存在一定差异，单纯低颅压性头痛一般呕吐症状较为少见，如果是颅内大量积气，患者除头痛外，可能会伴有频繁的呕吐现象。所以腰椎术后脑脊液漏继发头痛，通常提示脑脊液漏的量较多，需要积极给予外科处理。

呕吐是脑积水比较常见的症状，一般继发于颅内压增高。脑积水不一定会呕吐，尤其是正常压力脑积水，患者在漫长的时间中，逐渐耐受了此压力，通常不会出现呕吐和头痛问题。若脑积血患者突然呕吐，则应排除是否有新病变，如新发出血等，因其可导致颅内压短时间内快速增高，因此会出现严重呕吐。若为化脓性颅内感染继发脑积水，患者突然出现呕吐的时候，应考虑以下情况： 1、引流管是否通畅，如果已经进行分流，则应考虑分流管是否堵塞； 2、是否有新出现的脑室粘连，因其可导致局部压力增高，局部囊腔体积快速变大，同样会出现剧烈呕吐、嗜睡、意识减退、昏迷等临床症状。