杨剑辉

讲解医师：杨剑辉  （主任医师）
就职单位：浙江省人民医院肾脏病科
肾病综合征表现为三高一低，三高是什么高？高度蛋白尿，每天蛋白尿很严重，超过3.5g以上。第二是高度水肿，病人可以出现下肢、四肢水肿，严重的可以出现腹水，高脂血症病人可以表现为胆固醇增高或者甘油三酯增高，其他病人还可以表现为低密度脂蛋白的增高等。低就是白蛋白降低，表现为白蛋白低于30g/L，三个要加在一起才是肾病综合征。肾病综合征有原发性跟继发性的。原发性基本找不到原因，比如感染引起的或者其他一些因素，病人感觉不到。第二部分就是继发性，继发性很常见的就是乙肝相关性肾炎，病人由于感染乙型肝炎病毒引起了肾炎。第三部分就是糖尿病，糖尿病肾病发展到后期可以出现大量蛋白尿，也是表现肾病综合征。还有很多其他的疾病也可以表现为肾病综合征，比如艾滋病引起的、牛皮癣引起的肾病，还有僵直性脊柱炎比较严重的病人也可以出现蛋白尿。所以这部分继发性肾病综合征是由于其他全身性疾病引起的。

讲解医师：杨剑辉  （主任医师）
就职单位：浙江省人民医院肾脏病科
肾病综合征用药是根据不同的病人，并不是药越贵越好，也不是病人都千篇一律的用激素等，要根据病人不同情况。一般的对症治疗都差不多，比如消肿都是利尿，降压药应该选择对肾脏没有损害的，比如现在最常见的血管紧张素受体抑制剂、转换酶抑制剂、钙离子拮抗剂这些都是不错的。但对控制蛋白尿最经典的方法就是用激素，激素甲泼尼龙或者泼尼松，按照每公斤体重给药。但它比较常见的副作用就是病人出现肥胖，严重的会出现消化道溃疡，出现股骨头坏死。所以最近几年的发展趋势是减少激素的用量，比如半量激素或者无激素疗法。比较有效的就是免疫抑制剂，比如环孢素对大多数肾病综合征是很敏感的。对激素抵抗性的、激素依赖性的，都有很好的效果。当然他克莫司跟环孢素相似，它的效果比环孢素更好一点，不好的就是免疫抑制比较严重，一部分病人会导致感染。其他药物也是很好的，比如西罗莫司，对环孢素、他克莫司无效的，它还是有很好的效果。我们医院这几年开展了美罗华治疗难治性肾病综合征，也起到比较好的效果。一部分对激素，对免疫制剂都无效的改用这些治疗，效果是相当不错的。还有一部分病人通过免疫吸附、血浆置换，也是一种很好的办法。但缺点就是比较昂贵，病人有一定的痛苦。

讲解医师：杨剑辉  （主任医师）
就职单位：浙江省人民医院肾脏病科
尿路感染根据部位症状是不一样的，下尿路感染主要表现为尿频、尿急、尿痛，病人尿完马上又想小便，就是小便解不干净的感觉。尿痛可以是下腹部疼痛或者尿道口疼痛，有一部分病人可以有外阴部的不适，尿道分泌物的增加。另外一部分是上尿路感染，现在又叫肾盂肾炎，病人可以表现有腰痛，还有全身的症状，比如有发热、寒战。查体的时候会发现肾脏部位怕触，摸了以后可以疼痛，医生检查可有肾盂的叩击痛。通过化验可以发现上尿路感染白细胞增高，血液里的中性粒细胞显著的增高，还有其他的检查，可以看看上尿路和下尿路感染是不一样，比如免疫荧光包裹的抗体，还有尿培养，实验室的检查大部分是表现为白细胞尿，严重的也可以有脓尿，病人脓细胞增加，可以表现为血尿等。

讲解医师：杨剑辉  （主任医师）
就职单位：浙江省人民医院肾脏病科
慢性肾衰是比较难治愈的，所以现在采取方法就是延缓慢性肾衰的进展，让病人保持在药物维持阶段，避免进入血液净化和肾移植阶段，所以保守治疗。第一个是饮食疗法，低盐、低脂、低嘌呤饮食。第二方面是要纠正酸中毒，慢性肾衰由于酸排泄障碍，所以可滴定酸在体内积聚，用碳酸氢钠或者其他药物把它中和。第三方面是要控制高血压，高血压是慢性肾衰进展的非常重要的原因，所以要把血压控制在130/80mmHg左右。第四方面是要控制贫血，所以在血红蛋白比较低的时候，应该适量的用促红素。第五方面是防止钙磷代谢紊乱，所以病人在血钙比较低的时候，补充钙质，当钙储留出现的时候，应该改换其他的磷结合剂，比如出现高磷血症，可以用碳酸镧、碳酸司维拉姆、磷结合剂。对有其他心血管合并症，比如高凝状态要做适当的治疗。随着肾衰的进展，病人通过药物治疗肾功能就不能维持，会出现全身症状，就要考虑是否选择血液净化治疗，血液净化治疗包括腹膜透析、血液透析、血液滤过等。如果病人对血液透析不太满意，还可以考虑做肾移植治疗，这是肾病治疗的最终疗法。

讲解医师：杨剑辉  （主任医师）
就职单位：浙江省人民医院肾脏病科
肾功能衰竭在早期是可以没有症状的，病人可以感觉不出来，随着肾功能损害的加重，可以出现很多表现。第一、原来肾病的表现，慢性肾小球肾炎可以出现水肿、血尿、蛋白尿、高血压。如果是其他继发性肾病比如糖尿病肾病，可以有口渴、多尿多饮这些表现。如果是尿酸性肾病可以有痛风、关节疼痛等表现。第二、肾功能衰竭的表现，病人可以表现为少尿、多尿或者无尿。第三、病人可以出现全身各个系统的损害，比如最常见的是心血管的损害，可以表现为高血压，可以表现为左心衰、心功能不全，也可以出现心血管的其他症状，比如乏力、血栓栓塞综合征。也可以引起消化系统的症状，比如恶心、呕吐，有些食欲不振，甚至腹泻等。也可以引起血液系统的损害，最常见的就是贫血，病人出现这些症状可以表现为面色苍白、乏力、无精打采。也可以出现运动系统的损害，比如骨骼疼痛、抽筋、皮肤瘙痒、转移性钙化。可以出现一些内分泌系统的问题，比如甲状腺功能减退，病人精神比较低下，反应比较迟钝，也可以表现为性腺功能障碍，比如病人月经紊乱，男性不育不孕等。所以尿毒症最后是一种全身性疾病，可以引起全身各个系统的损害。

讲解医师：杨剑辉  （主任医师）
就职单位：浙江省人民医院肾脏病科
肾炎的治疗根据不同病人要做不同的治疗方案。第一、对大部分病人首先要注意的就是饮食治疗，包括低盐、低脂饮食，限制嘌呤的摄入，比如动物内脏不吃，不吃海鲜等，要忌烟酒。第二、增强自身体质，比如经常晒晒太阳，增加户外活动，可以适当的参加体育锻炼。第三、对症治疗，高血压病人应当酌情给予降压药，对有水肿的病人应该用一些消肿的药物。血液凝固状态比较严重的，应该给抗凝治疗或者活血化瘀治疗。对比较严重的病人需要采取一些免疫抑制剂，比较轻的就用雷公藤、来氟米特等治疗，只要严重就要用激素，也就是甲泼尼龙。最严重的病人需要用免疫抑制剂，比如吗替麦考酚酯，可以用环孢素，可以用他克莫司。最近研究发现很多其它抗肿瘤药物对肾病治疗也有很好的效果，比如有美罗华治疗重症肾病。除了药物治疗之外，还有血液净化治疗，比如对一种难治性的、局灶性肾小球硬化可以采用血浆置换，对狼疮性肾炎可以用免疫吸附等治疗。所以肾炎的治疗是很多的，不同的病人应该根据发病机制、不同的表现做出不同的治疗。

讲解医师：杨剑辉  （主任医师）
就职单位：浙江省人民医院肾脏病科
肾病综合征诊断是依据临床表现，第一个是高度水肿，病人出现上肢或者下肢，或者其他部位的水肿。第二是高脂血症病人胆固醇、甘油三脂水平超过正常。第三是低蛋白血症，病人血浆蛋白低于25g/L。做完这些诊断之后，还要将病人继续分类，比如病人有没有血尿，有没有其它系统的损害，所以诊断应该还包括有没有高凝状态，有没有肾功能损害这些诊断。最好是要做一些病理学的诊断，比如引起肾病综合征是什么原因，将肾病综合征分为微小病变、igA肾病、膜性肾肾病，局灶性节段性肾小球硬化或者找出它的原因，比如乙肝相关性肾炎、梅毒相关性肾炎、银屑病肾炎，还有狼疮性肾炎等，做出最明确的诊断，治疗就比较对症。

讲解医师：杨剑辉  （主任医师）
就职单位：浙江省人民医院肾脏病科
肾病综合征饮食上一定得注意避免过敏的食物，有些肾病综合征是由食物引起的，比如有些病人是吃螃蟹以后引起的，还有一些吃西红柿等引起的，所以第一是避免过敏的食物。第二，要低盐饮食，一天盐的摄入量不超过6g，严重的病人要无盐饮食。 低脂饮食就是不能摄入动物脂肪，不能吃肉汤、鱼汤等。还有低嘌呤饮食，对血尿酸增高的病人要限制豆类，限制蘑菇、菌类的摄入来减少嘌呤。烟酒是应该绝对禁忌的，可以减少病人抵抗力。 对于民间说的上火食物，也是应该禁忌的，比如很辣的、油炸的会增加病人感染机会。其他就要注意稍微增加补钙的食物，因为病人有大量的钙流失，在用激素的时候，钙流失也增加了。为了减少骨质疏松，减少骨质损害，建议病人要适当的补钙。

讲解医师：杨剑辉  （主任医师）
就职单位：浙江省人民医院肾脏病科
肾功能衰竭的预防分为：第一、防止肾病的出现，无论病人原来有什么病，就要预防，预防对肾脏损害的出现，比如狼疮性肾炎、糖尿病肾病要把病控制好。第二、对易感人群，比如有遗传性肾病家族史的要早期做好预防工作。第三、出现肾病要争取治愈，比如肾病综合征，还有各种慢性肾小球肾炎，要想尽各种办法控制好，达到临床的缓解。第四、出现肾病，但是通过药物治疗达不到很好的效果，病人就要采取一些方法，阻止慢性肾衰的出现，比如用降压药、血管紧张素、抑制剂或者是血管紧张素受体抑制剂等。出现了肾衰还是要采取方法延缓慢性衰竭的进展，比如通过饮食控制、低磷饮食、足够的钙剂等，延缓肾衰的发展。

讲解医师：杨剑辉  （主任医师）
就职单位：浙江省人民医院肾脏病科
肾功能衰竭的检查主要根据：第一、临床表现，比如病人有没有乏力、夜尿增加或者多尿、少尿这些临床表现，有没有贫血，有没有全身各系统损害。第二、化验室检查，这是最重要的，主要表现为血肌酐的增高，尿素氮增高或者是肌酐清除率的降低。第三、影像学的检查，大部分慢性肾功能衰竭，肾脏是萎缩的，肾脏的长径会小于10cm。当然还要配合病人的其他表现，比如有没有全身各系统损害，比如贫血、高血压，这些对诊断都是很有价值的。