李喜梅

呼吸急促、大声喘气，说明感觉吸氧气不够，病人可能发生呼吸衰竭。呼吸衰竭原因有肺源性呼吸衰竭、心源性心衰及神经源性，如病人发生脑卒中，即脑干、小脑出血、梗死，中毒也会出现呼吸急促问题。 呼吸急促、大喘气，说明病人发生呼吸衰竭，要到医院进行诊治。需做肺胸片或肺CT、心电图等常规检查，常发现心脏方面问题。一般老年人，尤其长期有高血压糖尿病病史的病人，考虑可能合并心脏问题。对于年轻人，则肺部疾病可能性更大。同时要结合病人神志情况，如果病人神志不清楚，合并呼吸情况，此时脑也需要关注。

急性呼吸衰竭的判定标准可根据临床表现、查体和辅助检查三方面。临床表现病人表现为呼吸急促、颜面部紫绀、严重三凹征、呼吸费力，部分二氧化碳潴留病人会表现为神志淡漠，甚至昏迷、双侧瞳孔散大、深大呼吸，均为急性循环衰竭的临床表现。查体可看到明显三凹征，呼吸费力表现，听诊肺可能有啰音表现，四肢湿冷，整个身体可能紫绀。 辅助检查最直观的表现，诊断金标准，即血气在海平面下，正确呼吸空气的情况下，氧分压小于60mmHg伴有或不伴有二氧化碳分压大于正常值，具体判定病人是否存在急性呼吸衰竭，为Ⅰ型呼吸衰竭还是Ⅱ型呼吸衰竭。

感染性休克多为病人合并严重感染，出现血压降低。如果病人在社区可给液快速输注，同时紧急转往医院。接诊病人时应首先判定病人的感染原，需要抽取病原学检查，如血培养。怀疑尿路问题、伤口问题要留取相关病原学检查，且在第一时间经验性使用可能覆盖所有病原菌的广谱抗感染治疗，尽快使用抗生素。 在早期要进行积极容量复苏，按照2000-3000mL，即30mL/kg体重液体量，给病人积极扩容。如果有条件，可以做更高级的监测，如中心静脉压监测。如果没有条件，可积极扩容，若病人血压仍然不能维持，需泵入一定升压药物治疗。

呼吸衰竭分为Ⅰ型呼吸衰竭、Ⅱ型呼吸衰竭。Ⅰ型呼吸衰只有缺氧，没有二氧化碳潴留，Ⅱ型呼吸衰竭为缺氧合并二氧化碳潴留。在海平面条件下，病人血气氧分压小于60mmHg，二氧化碳分压大于55mmHg，既存在缺氧，又存在二氧化碳排不出，叫Ⅱ型呼吸衰竭。 Ⅱ型呼吸衰竭的临床表现主要表现为缺氧，病人多可表现为呼吸急促，即胸憋、气短、呼吸频率快、三凹征即肋间内肌、胸骨上窝、锁骨上窝均为凹陷。伴有二氧化碳潴留，主要表现为病人神情淡漠，出现神志改变。如果二氧化碳潴留较严重，病人可能会陷入昏迷，如肺心脑病昏迷。如果二氧化碳进一步潴留，病人可能会出现意识障碍进一步加深，双侧瞳孔散大，对光反射消失等昏迷表现。

休克指数为脉率，即脉搏率或心率除以收缩压。如果心率140次/分，舒张压140mmHg，休克指数为1。正常休克指数为0.5，代表心率慢，血压高。若病人无休克，心率140次/分才可勉强维持血压140mmHg，实际代表病人已有休克。休克指数为1时，病人已有休克，为轻度休克，病人处于极度代偿，心脏需不停打血才能维持有效循环血量。 此时要进行积极干预，积极治疗。首先寻找病人休克类型，需补液或抗感染，判断需要何种方面的病因学治疗。对于休克治疗，首先要扩容，补充容量，并使用升压药物治疗。

呼吸机的压力分成两部分，即是否为气道分压报警，分压由气道压、平台压、PIP三方面因素决定。高压报警时，可能是痰液堵塞在大气道，或大气道有异物、痉挛导致气道压高，致使分压高。还可能为肺顺应性变差，病人肺越来越差，平台压逐渐增高，平台压高导致分压报警。 若PIP较高，而设置的分压可能只有30mmH2O，但PIP已经到达10mmH2O，整体分压会出报警值。所以气道分压报警值不高于40mmHg，在整个压力中，更关注的不是分压，而是平台压，平台压一定要＜30mmH2O。在新的文献上报道平台压需控制在2mmH2O以内，可能会更安全。在处理气道高压报警时，可分类型寻找原因。如果作用于气道，气道压高需要吸痰，看是否有大气道痉挛，是否有异物问题。如果平台压高，可能需要调整抗高压治疗方案，包括肺的问题。如果PIP设置高，要下调PIP。

发生呼吸衰竭的病人多会出现严重缺氧合并二氧化碳潴留，大部分病人可及时就诊。在普通病房患者家属较多，在重症监护病房医疗人员较多。对于急性呼吸衰竭病人，首先要纠正低氧血症，即给予一定氧疗方式，如鼻导管吸氧、面罩吸氧或无创呼吸机辅助呼吸、有创呼吸机辅助呼吸。病人如果肺感染或肺基础病变不重，用简单鼻导管氧疗即可。护理方面时要注意鼻导管吸的时候要保证湿化，若鼻导管流量较大，会导致鼻干燥。 鼻导管吸氧需要低流量的吸氧，一般不超过5L。同时注意吸氧时湿化瓶也要保持一定湿化。因病人发生呼吸衰竭后，耐量较低，所以尽量不要让病人有耐量增加问题，尽量在床上去解决其它问题，降低病人氧耗。对于打无创呼吸机的病人，在护理中要注意面罩和病人颜面部贴合，且紧密贴合。无创呼吸机上有漏气量的监测，漏气量一定要＜40L/分，一般情况30-3L/分的漏气量可以接受。无创吸氧的氧孔要连氧气，将氧气吹进去时，给病人佩戴合适面罩，同时要及时注意呼吸机报警，及时寻找医务人员，帮助进行解决。有一些呼吸衰竭的病人需要有创呼吸机，即气管插管呼吸机辅助呼吸，或气管切开呼吸机辅助呼吸，这部分病人护理较困难，需要医务人员进行护理。

小儿急性呼吸衰竭与成人急性呼吸衰竭病因不同。小儿急性呼吸衰竭常见原因为气道异物、急性喉炎、肺炎，部分肺水肿、肺栓塞等，其最常见为气道异物、急性喉炎。当小儿玩耍过程中，突然出现意识丧失或明显呼吸困难，要考虑是否为气道异物问题。 如果小儿最近感冒突然出现颜面部紫绀，要考虑有可能为急性喉炎引起急性呼吸衰竭。此时需要采取急救措施，要及时送往医院。还有一些可能由肺炎导致急性呼吸衰竭，肺栓塞引起急性呼吸衰竭相对在家庭中较少见。

病人脱机要做好ABCDE五原则。A指Airway气道，病人气道通畅，病人肺炎症已经得到有效的控制，即病人整个大气道、双肺已经达到合适的脱机条件。B是Brain，指神志清楚，深昏迷的病人脱机拔管并不现实。C是心脏，要评估心脏能否耐受胸膜腔负压过程的转变，能不能耐受这一部分回心血量，左心室是否能打出足够的血液。 D是膈肌、呼吸肌问题，呼吸肌包括肋间内肌和膈肌，肋间内肌的作用占30%，膈肌占70%。所以D指膈肌、呼吸肌肉是否有力量，如果营养、能量足够充足，病人需进行早期活动。若病咳痰力量强，膈肌力量强，病人则可以脱机。E指内分泌，血糖调节、甲功等其它方面的内分泌问题是否得到明确纠正。如果ABCDE都做好，则病人能够脱机拔管。

随着医疗的科学进步，现在对于老年人的治疗越来越精细化，生存率及治愈率也越来越提高。对于大部分的老年人急性呼吸衰竭，可以做的事情是延长生存期，至于是否能彻底治愈急性呼吸衰竭，需要分情况。如果老人是单纯社区获得性肺炎，可能很大程度上能治好。如果老人是常年慢阻肺，肺气肿进行性加重导致呼吸衰竭，病情好转后还需要长期治疗，病情可能会再反复。 部分老年人由气道异物引起，如老人枣核呛到气道里，或有的老人掉一颗牙进气道，只要治疗及时，则可以治愈。如果老人肺部恶性肿瘤引起的呼吸衰竭，可能治疗效果较差。