曾文平

心肌炎的血常规检查是否正常，与感染类型有关。临床中的心肌炎主要是指病毒性心肌炎，主要是感染了腺病毒、柯萨奇病毒引起的心肌炎性改变。但病毒性心肌炎由于是病毒感染，血常规可能会表现出病毒感染的迹象，如白细胞正常或轻度降低，而淋巴细胞正常或轻度升高，是病毒性心肌炎的血常规表现。 心肌炎并不是完全都是病毒性心肌炎，临床中还有其它细菌感染，如布鲁氏菌、立克次体心肌炎。对于这些心肌炎，由于感染不再是病毒，血常规表现会不一样，如细菌感染，可能表现出白细胞升高，中性粒细胞升高为主，还会出现C-反应蛋白升高。 对于心肌炎的不同病因，在血常规确诊之后，治疗上也会不一样，如病毒性心肌炎，可抗病毒、营养心肌，而细菌性心肌炎可能是抗生素抗感染治疗，但也有极少一部分患者可能并不是很重，症状不是很明显，可能血常规检查完全正常。

如果出现心肌炎，本身并不会传染，但由于心肌炎感染主要是病毒，而上呼吸道感染主要是由于病毒，病毒可以通过气道或飞沫来进行传播，这种呼吸道疾病会有一定传染性。呼吸道传染性不代表心肌炎会发生传染，即使临床中在小范围之内出现了多个心肌炎患者，仅仅提示可能被同一种病毒通过呼吸道感染或肠道感染的方式累及到心脏，在这时并不用对心肌炎患者的周边进行隔离。 心肌炎在临床中最常见的是病毒性心肌炎，往往这种患者在发病前1-3周之内都会有上呼吸道感染，或肠道感染，表现咳嗽、发烧、拉肚子。心肌炎的主要原因是感染病毒，而病毒中最常见的是柯萨奇病毒和腺病毒，流感病毒也会引起心肌炎。

临床上最多的是病毒性心肌炎，是由于发生呼吸道或肠道感染之后，出现病毒感染，继而累及心脏，临床上对于病毒性心肌炎，只需要抗病毒，嘱咐患者进行适当休息，增强营养，使用营养心肌的药物，如辅酶Q10之类的药物，绝大多数心肌炎预后良好。还有很多患者可能感冒之后，如1-3个礼拜之后，到医院去就诊时，医生会提及之前得过心肌炎，很多时候有一部分患者可能根本不知道自己得过心肌炎，心肌炎并不是很可怕。但是临床上有些年纪轻的患者，由于感冒或连续拉肚子，很快出现生命体征不稳定，由120送到医院抢救，甚至最后抢救失败，患者宣布死亡的情况。 所以对于心肌炎，要根据病因或累及心脏的程度，或出现的并发症来判断。早期累及心脏少的情况时比较容易治疗，甚至不需要治疗也会好。但如果出现了比较严重的并发症，出现心功能不好或血压异常，这时可能要及时就诊，以免发生意想不到的结果。

风湿性心脏病主要是指人体感染溶血性链球菌之后侵犯心脏的内膜以及瓣膜。在早期可能表现出风湿热表现，一旦侵入到心脏，形成风湿性心脏病之后，便会对心脏结构造成影响。正常状态下，心脏包含4个瓣膜，如二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣和肺动脉瓣。风湿性心脏病人最常累及的是二尖瓣，即左侧的左房和左室之间的通道，单独累及二尖瓣的占比大概在70%左右，另外可能会累及到二尖瓣，同时合并主动脉瓣受累，因为二尖瓣是左房和左室之间的通道，而主动脉瓣是左室和外周血管之间的通道，都处于心脏左侧或动脉系统层内，所以这两个也会同时累及，而且占比相对会比较多，大概30%左右。 风湿性心脏病也会累及到三尖瓣，但这种情况较少，同时合并三尖瓣和肺动脉瓣累及便会更少。

风湿性心脏病主要是指人体被溶血性链球菌感染之后，侵入心脏内膜以及损害心脏瓣膜。对于风湿性心脏病，在开始时可能患者仅仅表现风湿热症状，如发热、关节痛，在漫长过程中，风湿性心脏病患者可能没有任何症状。出现临床症状之后，往往心功能已经出现了一定损伤，便可能会表现出胸闷、气急或心慌等症状，更有一部分患者可能会出现胸痛、频繁发热。 由于风湿性心脏病发现或确诊时，都已经处于心功能受损伤状态下，风湿热表现或风湿热活动相对少见，但如果处于风湿热活动状态，需要使用非甾体类抗炎药物来抑制风湿热。如果没有风湿热活动，主要是针对心功能治疗，如强心、利尿、扩血管，其中利尿药可能是心功能不全出现之后，最能改善患者症状的药物。另外，平时患者如果出现发热，应该及时就诊。

临床上绝大多数心肌缺血患者确实是由于冠心病引起，或由于心脏因素引起，首先要选择心血管内科。但同时也要考虑，如果是年纪轻的患者，也可能会出现心肌缺血，可能要结合更多因素，如患者比较瘦，特别容易出汗，可能是甲状腺功能异常，可能需要选择内分泌科。如果患者脸色苍白，可能整个精神状态不是特别好或脸偏黄，又是女性，如月经比较多，可能是贫血引起，需要选择血液科、妇科。 所以对于不同的心肌缺血，要针对自己的情况来选择。年纪轻的患者可能要在排除心脏疾病之后考虑其它科室。年纪比较大的患者，如50多岁，有高血压、抽烟的男性，经常喝酒，相对心脏病的可能性更大，首选心血管内科。

对于二尖瓣关闭不全杂音，很多时候患者平时自己不知道，都是在就诊过程中或其它疾病就诊过程中由医生告知，或超声心动图检查过程中发现，需首先了解心脏解剖。心脏的瓣环、瓣叶，以及更远端的腱索、乳头肌，还有整个心脏功能，中间出现任何问题，都可能导致二尖瓣关闭不全。心脏像一个房子，二尖瓣像它的门，出现二尖瓣关闭不全，即不够密闭，可能会有血液从瓣中间反流回去。医生在就诊过程中，通过二尖瓣听诊区，收缩期会出现比较低的杂音。 对于出现二尖瓣关闭不全的杂音，大多数情况下，如果没有做过超声心动图，医生都会建议做超声心动图，来明确到底是生理性的，还是由于其它器质性心脏病引起。相对年纪轻的患者，大多数二尖瓣关闭不全的杂音都是生理性现象。

二尖瓣、三尖瓣反流是瓣叶在心脏收缩时，不能起到关闭彻底的作用，血流便会逆向从心室往心房流动。 在特殊情况下，如出现风湿性心脏病，或年纪比较大的患者出现心肌梗塞，由于长期瓣叶退变或其它原因，如血压高、心脏大多种原因，可能导致瓣环相对增大或硬化退变。腱索老化之后会断掉，乳头肌功能不全或高血压引起，或本身心肌病引起心脏扩大，这些因素都会导致二尖瓣、三尖瓣反流。 二尖瓣、三尖瓣是心脏中的两个正常解剖结构，正常心脏分为左右两部分，左边分为左心房和左心室，中间的通道是二尖瓣，右边的心脏分为右心房和右心室，之间的通道叫三尖瓣。正常状态下这两个瓣只允许血流从心房向心室流动，如从左心房向左心室流动，从右心房通过三尖瓣向右心室流动。

心脏血管包括左侧前降支、左回旋支和右冠状动脉。前降支主要支配的是心脏左心壁的前壁，以及室间隔前2/3部分的血供，还有一部分心尖部分的血供。冠状动脉发生狭窄时，对应的这些部位便会出现缺血表现。如果是轻度狭窄，可能没有缺血表现，患者一点临床症状都没有，仅仅因为在筛查过程中会发现其它危险因素。 如果狭窄程度进一步增加，达到50%时，患者可能会出现临床症状，对于50%以上的狭窄，为界定患者是动脉粥样硬化、冠心病的界限。如果小于50%狭窄，可能这种患者仅仅是药物干预，改变生活方式，如低盐、低脂饮食、适当运动即可。而如果血管大于50%的狭窄，可能便考虑是冠心病，治疗要更加规范，要去进行超声心动图检查，明确对心肌的损伤，包括运动负荷试验、运动平板试验，来评价血管对血供的影响，来明确患者是否需要进一步增加药物治疗。 如果血管管腔进一步狭窄，到75%以上或更重，多有临床症状，闷、痛、活动耐量受限，可能需要进行介入检查，包括冠状动脉造影，甚至可以介入腔内影像，腔内影像的主要目的是帮助明确病变性质，尽可能减少器械植入。

心脏上的每一根血管，包括左前降支、回旋支和右冠状动脉，都有对应的心肌支配，回旋支主要支配的是左心后壁和下壁以及侧壁，还有心肌室间隔的后1/3部分血供。 回旋支支配范围比较广，一旦出现病变时，会有对应的心电图表现，也可以出现特殊的临床表现，可以出现胸闷、持续胸痛，部分患者可能会出现心跳发生改变，如出现传导阻滞，和右冠状动脉相比可能会少。但如果患者先天发育血管是左冠优势型时，左回旋支起主要作用，发生传导阻滞的概率便会明显增加。 心脏上的每个血管发生病变，都可以导致不同程度的心肌损伤，出现心律失常，包括室性心律失常。所以每个血管除了作为心肌的自身的营养作用之外，一旦出现了病变，都会累及到生命。