曾文平

临床中最多见的是病毒性心肌炎，心肌炎的主要病毒是埃可病毒和柯萨奇病毒。病毒种类非常多，如脊髓灰质炎病毒、流感病毒和副流感病毒，以及呼吸道合胞病毒、腺病毒、腮腺炎病毒。如果在这些部位发生感染，如有上呼吸道咳嗽、发烧、腮腺炎，或扁桃体炎，出现这些情况时，在1-3周之后，出现心律失常，如心慌，早搏、头晕、胸闷气急时，便要考虑合并心肌炎。 如果合并心肌炎，又有病史，应该尽早就诊，以免病情进一步进展，出现不良预后。

心肌炎的血常规检查是否正常，与感染类型有关。临床中的心肌炎主要是指病毒性心肌炎，主要是感染了腺病毒、柯萨奇病毒引起的心肌炎性改变。但病毒性心肌炎由于是病毒感染，血常规可能会表现出病毒感染的迹象，如白细胞正常或轻度降低，而淋巴细胞正常或轻度升高，是病毒性心肌炎的血常规表现。 心肌炎并不是完全都是病毒性心肌炎，临床中还有其它细菌感染，如布鲁氏菌、立克次体心肌炎。对于这些心肌炎，由于感染不再是病毒，血常规表现会不一样，如细菌感染，可能表现出白细胞升高，中性粒细胞升高为主，还会出现C-反应蛋白升高。 对于心肌炎的不同病因，在血常规确诊之后，治疗上也会不一样，如病毒性心肌炎，可抗病毒、营养心肌，而细菌性心肌炎可能是抗生素抗感染治疗，但也有极少一部分患者可能并不是很重，症状不是很明显，可能血常规检查完全正常。

发热原因非常多，而心肌炎主要是指病毒侵入，对心肌造成损伤，引起心肌炎症，并不是所有发热患者都会引起心肌炎， 发热是生活中经常面临的情况，主要是指体温超过37℃时，便考虑有发热情况。发热很多都是由于感染原因引起，如细菌、病毒、衣原体、支原体。结核、肿瘤也会引起发热，还有创伤引起的发热，或组织出现出血，可能会出现出血相关的吸收热，还有组织坏死之后的吸收热。但上呼吸道感染中，比较多的都是由于病毒引起。另外，在肠道疾病出现腹泻时，在机体抵抗力比较低时，病毒可能会累及到心肌。 由于这些病毒引起的心肌损伤，往往并不是发热同时出现心肌损伤，而是在心肌炎表现之前的1-3周之内，出现感染迹象，如上呼吸道感染，或出现肠道感染。

心肌炎主要指心脏肌肉组织受多种因素影响之后发生炎性改变，暴发性心肌炎是所有心肌炎中最为危重的一种。一旦确诊为暴发性心肌炎，患者往往在短期内很容易出现心源性休克，甚至发生猝死。临床上确诊为暴发性心肌炎的患者应尽可能第一时间转到重症监护病房，必须尽快使用丙种球蛋白和大剂量糖皮质激素以稳定病情。对于心肌炎患者的常规治疗可应用改善心肌、营养心肌的药物，如辅酶Q10或环磷腺苷。 对于病毒性心肌炎，主要危害是心源性休克或猝死，这些患者需要使用改善预后的药物，最常用的是改善心室重塑。从目前研究角度上来说，β受体阻滞剂如美托洛尔，或血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体抑制剂、醛固酮受体拮抗剂，这些药物都是目前临床中经常使用的能够预防或改善患者预后的药物。 对于暴发性心肌炎，虽然危重，但如果能够及时得到救治，度过危险期，总体上预后较好。

如果出现心肌炎，本身并不会传染，但由于心肌炎感染主要是病毒，而上呼吸道感染主要是由于病毒，病毒可以通过气道或飞沫来进行传播，这种呼吸道疾病会有一定传染性。呼吸道传染性不代表心肌炎会发生传染，即使临床中在小范围之内出现了多个心肌炎患者，仅仅提示可能被同一种病毒通过呼吸道感染或肠道感染的方式累及到心脏，在这时并不用对心肌炎患者的周边进行隔离。 心肌炎在临床中最常见的是病毒性心肌炎，往往这种患者在发病前1-3周之内都会有上呼吸道感染，或肠道感染，表现咳嗽、发烧、拉肚子。心肌炎的主要原因是感染病毒，而病毒中最常见的是柯萨奇病毒和腺病毒，流感病毒也会引起心肌炎。

临床上最多的是病毒性心肌炎，是由于发生呼吸道或肠道感染之后，出现病毒感染，继而累及心脏，临床上对于病毒性心肌炎，只需要抗病毒，嘱咐患者进行适当休息，增强营养，使用营养心肌的药物，如辅酶Q10之类的药物，绝大多数心肌炎预后良好。还有很多患者可能感冒之后，如1-3个礼拜之后，到医院去就诊时，医生会提及之前得过心肌炎，很多时候有一部分患者可能根本不知道自己得过心肌炎，心肌炎并不是很可怕。但是临床上有些年纪轻的患者，由于感冒或连续拉肚子，很快出现生命体征不稳定，由120送到医院抢救，甚至最后抢救失败，患者宣布死亡的情况。 所以对于心肌炎，要根据病因或累及心脏的程度，或出现的并发症来判断。早期累及心脏少的情况时比较容易治疗，甚至不需要治疗也会好。但如果出现了比较严重的并发症，出现心功能不好或血压异常，这时可能要及时就诊，以免发生意想不到的结果。

风湿性心脏病主要是指人体被溶血性链球菌感染之后，侵入心脏内膜以及损害心脏瓣膜。对于风湿性心脏病，在开始时可能患者仅仅表现风湿热症状，如发热、关节痛，在漫长过程中，风湿性心脏病患者可能没有任何症状。出现临床症状之后，往往心功能已经出现了一定损伤，便可能会表现出胸闷、气急或心慌等症状，更有一部分患者可能会出现胸痛、频繁发热。 由于风湿性心脏病发现或确诊时，都已经处于心功能受损伤状态下，风湿热表现或风湿热活动相对少见，但如果处于风湿热活动状态，需要使用非甾体类抗炎药物来抑制风湿热。如果没有风湿热活动，主要是针对心功能治疗，如强心、利尿、扩血管，其中利尿药可能是心功能不全出现之后，最能改善患者症状的药物。另外，平时患者如果出现发热，应该及时就诊。

临床上绝大多数心肌缺血患者确实是由于冠心病引起，或由于心脏因素引起，首先要选择心血管内科。但同时也要考虑，如果是年纪轻的患者，也可能会出现心肌缺血，可能要结合更多因素，如患者比较瘦，特别容易出汗，可能是甲状腺功能异常，可能需要选择内分泌科。如果患者脸色苍白，可能整个精神状态不是特别好或脸偏黄，又是女性，如月经比较多，可能是贫血引起，需要选择血液科、妇科。 所以对于不同的心肌缺血，要针对自己的情况来选择。年纪轻的患者可能要在排除心脏疾病之后考虑其它科室。年纪比较大的患者，如50多岁，有高血压、抽烟的男性，经常喝酒，相对心脏病的可能性更大，首选心血管内科。

二尖瓣、三尖瓣反流是瓣叶在心脏收缩时，不能起到关闭彻底的作用，血流便会逆向从心室往心房流动。 在特殊情况下，如出现风湿性心脏病，或年纪比较大的患者出现心肌梗塞，由于长期瓣叶退变或其它原因，如血压高、心脏大多种原因，可能导致瓣环相对增大或硬化退变。腱索老化之后会断掉，乳头肌功能不全或高血压引起，或本身心肌病引起心脏扩大，这些因素都会导致二尖瓣、三尖瓣反流。 二尖瓣、三尖瓣是心脏中的两个正常解剖结构，正常心脏分为左右两部分，左边分为左心房和左心室，中间的通道是二尖瓣，右边的心脏分为右心房和右心室，之间的通道叫三尖瓣。正常状态下这两个瓣只允许血流从心房向心室流动，如从左心房向左心室流动，从右心房通过三尖瓣向右心室流动。

心脏上的每一根血管，包括左前降支、回旋支和右冠状动脉，都有对应的心肌支配，回旋支主要支配的是左心后壁和下壁以及侧壁，还有心肌室间隔的后1/3部分血供。 回旋支支配范围比较广，一旦出现病变时，会有对应的心电图表现，也可以出现特殊的临床表现，可以出现胸闷、持续胸痛，部分患者可能会出现心跳发生改变，如出现传导阻滞，和右冠状动脉相比可能会少。但如果患者先天发育血管是左冠优势型时，左回旋支起主要作用，发生传导阻滞的概率便会明显增加。 心脏上的每个血管发生病变，都可以导致不同程度的心肌损伤，出现心律失常，包括室性心律失常。所以每个血管除了作为心肌的自身的营养作用之外，一旦出现了病变，都会累及到生命。