曾文平

临床上最多的是病毒性心肌炎，是由于发生呼吸道或肠道感染之后，出现病毒感染，继而累及心脏，临床上对于病毒性心肌炎，只需要抗病毒，嘱咐患者进行适当休息，增强营养，使用营养心肌的药物，如辅酶Q10之类的药物，绝大多数心肌炎预后良好。还有很多患者可能感冒之后，如1-3个礼拜之后，到医院去就诊时，医生会提及之前得过心肌炎，很多时候有一部分患者可能根本不知道自己得过心肌炎，心肌炎并不是很可怕。但是临床上有些年纪轻的患者，由于感冒或连续拉肚子，很快出现生命体征不稳定，由120送到医院抢救，甚至最后抢救失败，患者宣布死亡的情况。 所以对于心肌炎，要根据病因或累及心脏的程度，或出现的并发症来判断。早期累及心脏少的情况时比较容易治疗，甚至不需要治疗也会好。但如果出现了比较严重的并发症，出现心功能不好或血压异常，这时可能要及时就诊，以免发生意想不到的结果。

风湿性心脏病主要是指机体在抵抗力比较低或其它情况下，被乙型溶血性链球菌感染侵入到心脏内膜，或损害了心脏瓣膜的疾病。在风湿性心脏病的最早期，处于风湿热的情况，如果能够及早发现，尽快就诊治疗，风湿热的控制比较容易。但如果患者进展到了风湿性心脏病，累及到瓣膜时，要做根治比较困难。 一般由于风湿性心脏病的症状不明显，或病程非常长，在早期风湿性心脏病瓣膜刚刚受累及时，患者可能没有症状，可能不需要治疗，仅仅随访。如果同时合并有风湿热活动，要进行干预。在后期，当瓣膜受累比较明显，如出现左侧二尖瓣开放受限，出现二尖瓣狭窄时，患者出现胸闷、心慌，甚至出现咳嗽、气急情况时，可能需要进行干预，除了内科药物控制或改善症状之外，更多可能会借助外科。 最早期的时候，主要采用经皮二尖瓣球囊扩张，如果到后期扩张效果不好时，可能要借助外科手术进行二尖瓣置换。

风湿性心脏病主要是指人体被乙型溶血性链球菌感染，累及到心脏内膜或心脏瓣膜的一种疾病，风湿性心脏病在早期，主要是由于机体抵抗力比较弱，这些细菌有机会侵入人体，在极早期时，只要提高免疫力，让细菌没有机会可以侵入，或有细菌侵入但在极早期机体抵抗力比较强时，可以抑制乙型溶血性链球菌。但如果一旦累及到心脏，出现瓣膜受损，或出现心功能不全的表现时，便不可能会自己愈合，因为心脏往往已经发生器质性改变，如心脏可能会变大，心脏瓣膜可能会由于细菌在局部聚集，引起瓣叶卷缩、粘连、增厚。由于细菌是成团聚集在一起，不管是药物还是通过其它方式，都比较难以深入到细菌团里，不可能自己好起来。 如果有心功能不全，可能通过药物来改善症状，但如果瓣叶受限，很明显出现了二尖瓣狭窄或其它情况，可能需要借助外科如进行瓣膜置换，彻底根除病灶。

心脏分为左侧和右侧两部分，血管分为左侧冠状动脉和右侧冠状动脉，左侧冠状动脉在起始出来之后，很快便会分为左前降支和左回旋支，左侧前降支和左侧回旋支和右侧冠状动脉，每一根血管都有自己对应的心肌血供支配范围，所以每一根血管都很重要。 对于左前降支，临床对它会额外更加重视，因为血液供应范围主要是针对左心，左前降支支配的范围除了左心前壁，还有室间隔的前2/3，心脏最主要的功能是通过左心泵血来完成。所以当左前降支出现问题时，心脏泵血功能会受到明显影响，甚至可能会出现心源性休克、猝死。 左前降支发生闭塞之后或发生病变之后，临床症状相对也会表现得比较明显，闷、痛，甚至出现比较严重的心律失常，但三根血管都一样重要。

风湿性心脏病主要是指人体被溶血性链球菌感染之后，侵入心脏内膜以及损害心脏瓣膜。对于风湿性心脏病，在开始时可能患者仅仅表现风湿热症状，如发热、关节痛，在漫长过程中，风湿性心脏病患者可能没有任何症状。出现临床症状之后，往往心功能已经出现了一定损伤，便可能会表现出胸闷、气急或心慌等症状，更有一部分患者可能会出现胸痛、频繁发热。 由于风湿性心脏病发现或确诊时，都已经处于心功能受损伤状态下，风湿热表现或风湿热活动相对少见，但如果处于风湿热活动状态，需要使用非甾体类抗炎药物来抑制风湿热。如果没有风湿热活动，主要是针对心功能治疗，如强心、利尿、扩血管，其中利尿药可能是心功能不全出现之后，最能改善患者症状的药物。另外，平时患者如果出现发热，应该及时就诊。

风湿性心脏病主要是指人体感染溶血性链球菌之后侵犯心脏的内膜以及瓣膜。在早期可能表现出风湿热表现，一旦侵入到心脏，形成风湿性心脏病之后，便会对心脏结构造成影响。正常状态下，心脏包含4个瓣膜，如二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣和肺动脉瓣。风湿性心脏病人最常累及的是二尖瓣，即左侧的左房和左室之间的通道，单独累及二尖瓣的占比大概在70%左右，另外可能会累及到二尖瓣，同时合并主动脉瓣受累，因为二尖瓣是左房和左室之间的通道，而主动脉瓣是左室和外周血管之间的通道，都处于心脏左侧或动脉系统层内，所以这两个也会同时累及，而且占比相对会比较多，大概30%左右。 风湿性心脏病也会累及到三尖瓣，但这种情况较少，同时合并三尖瓣和肺动脉瓣累及便会更少。

心肌炎主要指心脏肌肉组织受多种因素影响之后发生炎性改变，暴发性心肌炎是所有心肌炎中最为危重的一种。一旦确诊为暴发性心肌炎，患者往往在短期内很容易出现心源性休克，甚至发生猝死。临床上确诊为暴发性心肌炎的患者应尽可能第一时间转到重症监护病房，必须尽快使用丙种球蛋白和大剂量糖皮质激素以稳定病情。对于心肌炎患者的常规治疗可应用改善心肌、营养心肌的药物，如辅酶Q10或环磷腺苷。 对于病毒性心肌炎，主要危害是心源性休克或猝死，这些患者需要使用改善预后的药物，最常用的是改善心室重塑。从目前研究角度上来说，β受体阻滞剂如美托洛尔，或血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体抑制剂、醛固酮受体拮抗剂，这些药物都是目前临床中经常使用的能够预防或改善患者预后的药物。 对于暴发性心肌炎，虽然危重，但如果能够及时得到救治，度过危险期，总体上预后较好。

心脏上面有三根血管，包括左前降支、回旋支和右冠状动脉。左前降支发生病变时会有临床表现，正常血管状态下，可能是由于血管没有走行在心肌表面，穿行到了心肌内侧，成为壁冠状动脉时，即心肌桥，在正常状态下可能会有阻塞，但阻塞是在心脏收缩时，而心脏供血恰恰是在舒张时，这种患者一般不会造成影响，只有当在剧烈运动，心跳太快，心脏舒张时间过短时，还有在夜间血管持续收缩时，可能会表现出闷、痛的症状。 血管管腔内部发生病变，最常见的是血管发生斑块阻塞的情况，根据患者阻塞情况程度不一样，临床症状也会不一样，如轻度情况，只有斑块，管腔可能会是轻微狭窄或轻度狭窄，对于这种患者，属于血管退变，大多数患者不会出现临床症状，不会出现闷、痛。 但如果血管管腔阻塞面积增加，如占到一半以上时，在运动、情绪激动或特殊诱因，如发烧的情况下，可能会出现闷、痛的表现，最严重的是血管完全堵塞，可能会发生心肌梗死，患者会表现出持续胸痛，甚至出现意识改变。

发热原因非常多，而心肌炎主要是指病毒侵入，对心肌造成损伤，引起心肌炎症，并不是所有发热患者都会引起心肌炎， 发热是生活中经常面临的情况，主要是指体温超过37℃时，便考虑有发热情况。发热很多都是由于感染原因引起，如细菌、病毒、衣原体、支原体。结核、肿瘤也会引起发热，还有创伤引起的发热，或组织出现出血，可能会出现出血相关的吸收热，还有组织坏死之后的吸收热。但上呼吸道感染中，比较多的都是由于病毒引起。另外，在肠道疾病出现腹泻时，在机体抵抗力比较低时，病毒可能会累及到心肌。 由于这些病毒引起的心肌损伤，往往并不是发热同时出现心肌损伤，而是在心肌炎表现之前的1-3周之内，出现感染迹象，如上呼吸道感染，或出现肠道感染。

对于二尖瓣关闭不全杂音，很多时候患者平时自己不知道，都是在就诊过程中或其它疾病就诊过程中由医生告知，或超声心动图检查过程中发现，需首先了解心脏解剖。心脏的瓣环、瓣叶，以及更远端的腱索、乳头肌，还有整个心脏功能，中间出现任何问题，都可能导致二尖瓣关闭不全。心脏像一个房子，二尖瓣像它的门，出现二尖瓣关闭不全，即不够密闭，可能会有血液从瓣中间反流回去。医生在就诊过程中，通过二尖瓣听诊区，收缩期会出现比较低的杂音。 对于出现二尖瓣关闭不全的杂音，大多数情况下，如果没有做过超声心动图，医生都会建议做超声心动图，来明确到底是生理性的，还是由于其它器质性心脏病引起。相对年纪轻的患者，大多数二尖瓣关闭不全的杂音都是生理性现象。