徐哲明

儿童泌尿道感染有多种病因，可以从内科角度出发，也可以从外科角度出发。外科角度要排除先天性泌尿系统畸形和异常，儿童时期先天性畸形和异常有膀胱输尿管反流。具体如下： 1、正常尿液通过肾脏产生之后，经过输尿管储存在膀胱里，排尿时膀胱收缩，尿液经过尿道排出体外。有膀胱输尿管反流的小儿，膀胱收缩时会有少数尿液顺着输尿管从下而上反流到肾脏，造成尿路感染； 2、重复肾通常问题出在上肾，患儿上肾功能相对较差，同时伴有肾盂积水，导致尿液流通不通畅，类似臭水沟样引流不畅，容易发炎； 3、神经源性膀胱为骶尾部脊髓原因造成的膀胱和尿道肌肉功能异常，导致膀胱内尿液无法完全彻底排出，从而引起慢性尿潴留，继发尿路感染； 4、输尿管旁的膀胱憩室，在憩室里有尿液异常堆积； 5、肾盂输尿管连接部狭窄，由于狭窄导致引流不畅引起肾积水； 6、后尿道瓣膜会引起在瓣膜以上的结构膀胱、输尿管以及肾脏异常； 7、输尿管膨出，又称为输尿管囊肿，在囊肿里异常储存大量尿液从而导致泌尿系统感染。

男孩出现包皮发炎，主要做对症治疗，具体如下： 1、选择性用抗生素药膏外涂，或者喷剂外喷包皮口消毒，同时让小儿大量喝水，多喝水、多小便； 2、对于少数疼痛剧烈的小儿、疼痛到不敢解小便的小儿，可以局部外用复方利多卡因软膏，或者奥布卡因软膏起到镇痛作用； 3、对于少数感染严重、有流脓情况的小儿，包皮炎还可以采用口服抗生素治疗； 4、包皮炎常见于包皮口狭小，包茎小的小儿，这些小儿在排尿时包皮鼓起，清洗困难，因为其无法翻出清洗里面的包皮垢。因此，门诊中遇到这类小儿，建议先不考虑手术，平时尝试自行翻开包皮，在翻的过程中建议用艾洛松药膏辅助，让包皮口松弛开。家长在帮小儿做翻包皮此动作时，手法要轻柔，不需要过度用力。龟头露出之后，将可以见到的少数包皮垢清除，然后再复原包皮。经过3周到1个月的外翻治疗，随着小儿年龄增长，包皮口能自然露出，可以从根本上降低包皮炎症发生的几率。

膀胱输尿管反流会导致反复尿路感染，尤其发热尿路感染会导致肾脏病变，形成肾脏疤痕，严重时可以导致继发患者成年之后的高血压以及慢性肾功能衰竭。反复尿路感染在膀胱输尿管反流的患儿中常见，膀胱输尿管反流共分为五级，数字越大代表反流级别越高，出现反流消退的时间长，产生瘢痕的可能性大，导致肾病的损害严重程度大，甚至会导致肾脏发育迟缓。特别是双侧高级别的反流会导致肾病的可能性更大，甚至有少数孩子需要手术治疗。 排尿性膀胱尿道造影为输尿管反流检查的金标准，此检查能提示泌尿系统局部的结构异常，在检查过程中评估反流程度，对于患者治疗以及治疗以后的随访具有重要指导意义。判断有无导致肾病、导致肾瘢痕，同时还需要做静态核素肾图扫描，即DMSA扫描。其主要为显示肾脏皮质以及有无肾脏瘢痕形成，用来评估分肾功能最佳方法。对于Ⅲ级以上，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ中高级别、年龄小、有反复发热性的尿路感染存在的膀胱输尿管反流患儿，存在肾病可能性较大。

尿路感染伴有出血为临床中经常遇到的问题，出现这类问题时，建议家长到医院泌尿外科就诊，排除外科病因造成的症状。少数出血为内科原因，建议家长带着小儿去肾脏内科筛查内科疾病。具体检查如下： 1、尿常规：判断患儿有血尿，或者不是真正血尿。有时有些食物，甚至药物让人误以为有血尿的感觉，因此通过尿常规来排查红细胞镜检数； 2、泌尿系B超：B超简单易行，为门诊最广泛使用的方法，筛查患者有无肾脏输尿管以及膀胱异常； 3、泌尿系CT、磁共振：如果B超没有发现有问题，进一步在条件允许情况下做泌尿系CT，或者泌尿系磁共振扫描，检查膀胱、输尿管、肾盂是否有问题； 4、膀胱镜：如果影像学检查没有发现有问题，可以安排膀胱镜，更加直观的检查影像学无法明确的病灶。如果患者有出血，外科考虑患者为泌尿系结石，泌尿系结石多数表现出镜下血尿，同时伴有局部疼痛，多数为肾绞痛和输尿管绞痛。炎症，做B超时会发现患者膀胱壁有异常表现，如毛糙，甚至有异常增厚。肿瘤，肿瘤会表现出无痛性血尿，比如儿童膀胱横纹肌肉瘤，这也是需要考虑的一大类疾病。

婴儿尿道感染为常见的临床症状，内外科疾病都会引起尿路感染。外科角度，小儿要考虑无先天性结构异常和畸形，具体如下： 1、先天性肾积水：患者表现为肾盂输尿管连接部狭窄引起肾盂积液和扩张； 2、膀胱输尿管反流：患者在排尿过程中，甚至储尿过程中从膀胱内自下而上反流到输尿管以及肾脏，产生尿路感染表现； 3、重复肾：多出来的多余肾单位，问题在上级肾。比如上级肾伴有肾积水，尿液流通不畅导致尿路感染； 4、神经源性膀胱：小儿骶尾部有神经外科疾病，比如脊髓栓系，或者肿瘤外科方面的骶尾部肿瘤，引起脊髓损伤或者病变，导致尿液潴留进一步引起尿路感染； 5、膀胱憩室：膀胱里有小房间样的往膀胱外壁的异常突起，导致尿液异常潴留，尿路感染； 6、后尿道瓣膜：由于瓣膜引起排尿不畅； 7、输尿管膨出：又称为输尿管囊肿，有尿液异常堆积在膨出里。

关于先天性输尿管狭窄手术需要多长时间，要具体讨论。患者狭窄部位不同，手术类型不同，具体手术方式也不同。具体如下： 1、常见狭窄有出现在肾脏与输尿管连接部，这类病人做离断性输尿管和肾盂吻合术，此为经典手术。如果在输尿管下段，输尿管到膀胱入口处狭窄，需做膀胱输尿管再植术，因此，手术类型不同，手术时间也不同； 2、手术时间与手术选择也有关系，患者可以选择开放手术，可以选择微创手术。微创手术可以选择传统腹腔镜手术，或者现在有新的机器人辅助下腹腔镜手术。如果选择开放在腰腹部做小切口，做肾盂输尿管吻合手术手术需要1-1.5h。如果选择腹腔镜手术，或者机器人辅助下的腹腔镜手术，手术时间在1.5-2.5h。医生会与家长沟通，因为此手术时间只是手术本身时间，术前麻醉以及术后麻醉恢复需要1h，同时此手术时间也与主刀医生手术技术与经验相关。

小儿先天性输尿管狭窄通常出现在两个部位，肾脏下面为输尿管，输尿管下面为膀胱，膀胱从上面连接着输尿管，从下连接膀胱。狭窄常见肾盂和输尿管连接，上部狭窄。膀胱和输尿管，即下段狭窄。具体如下： 1、输尿管和肾盂连接部狭窄，少数为固有管腔狭窄，主要表现为输尿管壁病变，具体表现为输尿管和肾盂连接部，或者交界部扭曲和折叠。有的小儿表现为高位交界部，交界部瓣膜或者交界部息肉导致的梗阻。此交界部狭窄为外来梗阻导致，常见肾下级动脉血管异常走行，血管压迫肾盂和输尿管交界部，常见于较大儿童。患者表现为腹痛性肾积水，可以自己描述自己腰腹部有间歇性疼痛； 2、输尿管和膀胱下方梗阻，出现在原发性输尿管膀胱连接部，此输尿管远端狭窄表现为没有正常输尿管能蠕动的一段无功能输尿管。从B超或者磁共振上可以看到少数狭窄以上全段输尿管均扩张，同时患者伴有肾积水或者反复尿路感染。继发引起下段梗阻原因常见后尿道瓣膜，神经源性膀胱，或者后腹膜有肿块压迫到输尿管导致局部输尿管狭窄。

根据隐睾手术方式不同，手术成功率有一定波动，总体可以达到70%-100%。手术成功率主要取决于睾丸位置，睾丸位置越高相对风险大、手术难度大。睾丸发育状态，睾丸大小、睾丸质地样、有无睾丸和附睾位置的解剖结构异常，供应睾丸血供的精索血管粗细，都会影响手术成功率。隐睾手术有四种： 1、标准的睾丸下降治疗，经过腹股沟小切口，找出位于腹股沟区域的睾丸，在阴囊上做小切口，将睾丸固定在阴囊内； 2、腹腔镜手术主要适合于腹腔内的隐睾，又称为高位隐睾，或者少数在腹股沟内，但是在腹股沟内偏向腹腔，相对低位的腹股沟隐睾，其位置更高，更适合做腹腔镜手术。标准手术治疗和腹腔镜手术治疗为成熟的手术治疗方式，成功率达到95%以上； 3、腹腔内隐睾位置高，无法将其一期完成，可以做分期手术，即Fowler-Stephens手术。在一期时将精索血管离断，然后代偿性用引带血管和输精管血管供应血供，半年到1年之后再做二期下降到阴囊内； 4、睾丸自体移植，利用血管局部吻合达到将其降到阴囊内的目的。

膀胱输尿管反流病可以治好，总体治疗原则为尽可能保护肾功能。治疗手段有保守治疗和手术治疗，具体如下： 1、少数膀胱输尿管反流有自愈倾向，尤其轻度和中度患者首选保守治疗，定期随访。保守治疗方法包括定期检测身高、体重、血压有无异常，持续预防性的使用抗生素。男孩患者建议做包皮环切，减少尿路感染发生的可能。对于少数膀胱肠道功能障碍的孩子，同时做膀胱功能锻炼。预防性抗生素使用，可以使尿液达到无菌状态，减少尿路感染的发生，避免肾脏瘢痕的形成，其为目前保守治疗里的首选方法。医生会选择抗菌谱较广、在尿液里浓度高、对于正常体内菌群影响少抗生素，建议患者在每天晚上睡前排尿后口服使用，剂量为平时治疗量的1/3-1/2，每隔3个月交替使用这些药物，减少耐药情况； 2、对于在保守治疗过程中出现难以控制的尿路感染患者，如果做膀胱输尿管反流做造影时发现其持续存在，甚至升级，做核素肾图发现患者肾功能不全，或者有新发疤痕出现，考虑做手术。通过人为重新建立抗反流机制，患者可以选择开放手术，可以选择微创手术，包括现在达芬奇机器人辅助下的手术，效果确切。无论用哪种手术方法，疗效基本都达到90%以上。

巨尿道指先天性不存在梗阻的尿道扩张，临床中较少见。其为罕见疾病，一般发生在阴茎体部尿道，同时患者会合并有尿道海绵体发育异常，少数孩子会有阴茎海绵体发育异常。先天性巨尿道症可以为独立的结构畸形，也可以同时并发有不同程度的尿道下裂以及上尿路异常，包括输尿管和肾脏异常，尤其在小儿外科梅干腹综合征中常见。 从胚胎学原理上，巨尿道为胚胎时期尿道皱褶的中胚层发育不良导致，临床上将其分为舟状巨尿道，这种患者合并有尿道海绵体异常。梭形巨尿道，同时可以有阴茎海绵体以及尿道海绵体的发育不良同时存在。这两种巨尿道的临床类型均可以伴有上尿路异常，包括肾脏发育不良、肾发育不全。其中梭形巨尿道会因为并发有更加严重的畸形，而导致患儿早期死亡，因此其后果更加严重。 治疗策略方面，要治疗患者并发的上尿路畸形。对已经存在的扩张巨尿道进行裁剪和紧缩，让其口径达到或者接近于相对正常范围。如果患者合并有严重的阴茎海绵体缺失，也要通过MDT多学科会诊，评估患者是否需要在早期做变性手术。