徐哲明

儿童泌尿道感染有多种病因，可以从内科角度出发，也可以从外科角度出发。外科角度要排除先天性泌尿系统畸形和异常，儿童时期先天性畸形和异常有膀胱输尿管反流。具体如下： 1、正常尿液通过肾脏产生之后，经过输尿管储存在膀胱里，排尿时膀胱收缩，尿液经过尿道排出体外。有膀胱输尿管反流的小儿，膀胱收缩时会有少数尿液顺着输尿管从下而上反流到肾脏，造成尿路感染； 2、重复肾通常问题出在上肾，患儿上肾功能相对较差，同时伴有肾盂积水，导致尿液流通不通畅，类似臭水沟样引流不畅，容易发炎； 3、神经源性膀胱为骶尾部脊髓原因造成的膀胱和尿道肌肉功能异常，导致膀胱内尿液无法完全彻底排出，从而引起慢性尿潴留，继发尿路感染； 4、输尿管旁的膀胱憩室，在憩室里有尿液异常堆积； 5、肾盂输尿管连接部狭窄，由于狭窄导致引流不畅引起肾积水； 6、后尿道瓣膜会引起在瓣膜以上的结构膀胱、输尿管以及肾脏异常； 7、输尿管膨出，又称为输尿管囊肿，在囊肿里异常储存大量尿液从而导致泌尿系统感染。

膀胱输尿管反流会导致反复尿路感染，尤其发热尿路感染会导致肾脏病变，形成肾脏疤痕，严重时可以导致继发患者成年之后的高血压以及慢性肾功能衰竭。反复尿路感染在膀胱输尿管反流的患儿中常见，膀胱输尿管反流共分为五级，数字越大代表反流级别越高，出现反流消退的时间长，产生瘢痕的可能性大，导致肾病的损害严重程度大，甚至会导致肾脏发育迟缓。特别是双侧高级别的反流会导致肾病的可能性更大，甚至有少数孩子需要手术治疗。 排尿性膀胱尿道造影为输尿管反流检查的金标准，此检查能提示泌尿系统局部的结构异常，在检查过程中评估反流程度，对于患者治疗以及治疗以后的随访具有重要指导意义。判断有无导致肾病、导致肾瘢痕，同时还需要做静态核素肾图扫描，即DMSA扫描。其主要为显示肾脏皮质以及有无肾脏瘢痕形成，用来评估分肾功能最佳方法。对于Ⅲ级以上，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ中高级别、年龄小、有反复发热性的尿路感染存在的膀胱输尿管反流患儿，存在肾病可能性较大。

婴儿尿道感染为常见的临床症状，内外科疾病都会引起尿路感染。外科角度，小儿要考虑无先天性结构异常和畸形，具体如下： 1、先天性肾积水：患者表现为肾盂输尿管连接部狭窄引起肾盂积液和扩张； 2、膀胱输尿管反流：患者在排尿过程中，甚至储尿过程中从膀胱内自下而上反流到输尿管以及肾脏，产生尿路感染表现； 3、重复肾：多出来的多余肾单位，问题在上级肾。比如上级肾伴有肾积水，尿液流通不畅导致尿路感染； 4、神经源性膀胱：小儿骶尾部有神经外科疾病，比如脊髓栓系，或者肿瘤外科方面的骶尾部肿瘤，引起脊髓损伤或者病变，导致尿液潴留进一步引起尿路感染； 5、膀胱憩室：膀胱里有小房间样的往膀胱外壁的异常突起，导致尿液异常潴留，尿路感染； 6、后尿道瓣膜：由于瓣膜引起排尿不畅； 7、输尿管膨出：又称为输尿管囊肿，有尿液异常堆积在膨出里。

正常足月生产的小儿，在出生时应发现双侧睾丸都已经在阴囊内。少数隐睾小儿，出生时睾丸没有完全下降到底，在生长发育过程中会出现继续下降表现，但是6个月之后继续下降到阴囊的几率较低。睾丸在母体里位于肾脏下级位置，经过腹腔阶段，即在腹腔中完成阶段下降。在腹股沟，从腹腔经过腹股沟到达阴囊，这两个阶段都需要依赖激素。 睾丸引带固定在腹沟区，防止睾丸随着胚胎增大而往上升。在睾丸引带的引导下，睾丸从腹股沟区域降到阴囊内。此过程应在小儿出生时已经完成。这两个阶段受到不同的激素调节，经过腹腔下降阶段主要受到胰岛素因子3的调节，后一阶段主要受到男性雄激素作用。正常情况下，在胚胎第7个月时，这两个阶段都已经完成，此时男宝睾丸已经下降到阴囊里。

小儿尿频要确定小儿尿频与泌尿道感染有无关系，比如做尿常规，检查患儿有无白细胞镜检异常。B超检查患儿膀胱充盈下有无膀胱壁异常增厚和毛糙，有无提示急性膀胱炎表现，排除泌尿道感染引起的尿路刺激征，导致尿频。 如果排除泌尿道感染急性炎症，再考虑男孩常见包茎，或者包皮过长，不容易翻出清洗，里面有大量包皮垢产生慢性炎症刺激，导致小儿经常有尿频的感觉。如果为女孩，其解剖结构与男孩不同，易于受到外部细菌侵袭，需检查有无外阴炎表现。女孩要考虑有无精神性尿频，比如心理事件导致精神紧张引起的尿频。 膀胱过度活跃综合征可以通过膀胱训练，通过M受体阻滞剂，比如奥昔布宁、托特罗定、索利那新等药物来减少尿频。对于严重的尿频病人，膀胱过度活跃综合征可选择性地使用膀胱逼尿肌内的肉毒素注射治疗，或者骶神经调控，甚至严重的患者可以考虑做膀胱扩大术治疗。

小儿先天性输尿管狭窄通常出现在两个部位，肾脏下面为输尿管，输尿管下面为膀胱，膀胱从上面连接着输尿管，从下连接膀胱。狭窄常见肾盂和输尿管连接，上部狭窄。膀胱和输尿管，即下段狭窄。具体如下： 1、输尿管和肾盂连接部狭窄，少数为固有管腔狭窄，主要表现为输尿管壁病变，具体表现为输尿管和肾盂连接部，或者交界部扭曲和折叠。有的小儿表现为高位交界部，交界部瓣膜或者交界部息肉导致的梗阻。此交界部狭窄为外来梗阻导致，常见肾下级动脉血管异常走行，血管压迫肾盂和输尿管交界部，常见于较大儿童。患者表现为腹痛性肾积水，可以自己描述自己腰腹部有间歇性疼痛； 2、输尿管和膀胱下方梗阻，出现在原发性输尿管膀胱连接部，此输尿管远端狭窄表现为没有正常输尿管能蠕动的一段无功能输尿管。从B超或者磁共振上可以看到少数狭窄以上全段输尿管均扩张，同时患者伴有肾积水或者反复尿路感染。继发引起下段梗阻原因常见后尿道瓣膜，神经源性膀胱，或者后腹膜有肿块压迫到输尿管导致局部输尿管狭窄。

小儿膀胱输尿管反流的症状主要有以下几点： 1、反复尿路感染：有时患者会出现尿液浑浊、脓尿，这时患者到门诊查尿常规，会发现尿里有异常增高的白细胞计数。少数尿路感染病人会伴有发烧、高热症状，程度重的患者甚至可以出现嗜睡、无力、厌食，胃口差，恶心、呕吐症状。大综数据临床资料提示，小儿膀胱输尿管反流中有90%的患儿曾经至少有过一次体温＞38.5℃，表现出发热表现。在对照没有反流的小儿中，仅存在40%的可能性有这种体征； 2、局部疼痛：少数小儿在无菌性反流上表现为肾绞痛，年长的大儿童可以明确地指出在膀胱充盈时，或者排尿过程中两侧腰胁部有疼痛。尤其在并发急性肾盂肾炎时可以明确地说出腰胁部有疼痛，或者触痛。如果年长儿童长时间存在反流，会形成肾脏瘢痕，表现出高血压、蛋白尿、慢性肾衰竭，甚至发育迟缓表现。因此，提醒家长，多数膀胱输尿管反流引起的尿路感染没有发热或者疼痛症状，容易忽视。因此，当出现尿路感染或者出现过一次发热性的尿路感染之后，患者一定要到泌尿外科就诊，及时排查膀胱输尿管反流情况。

反复尿路感染会得肾病，因为反复尿路感染，尤其伴有发热的尿路感染可以导致肾脏变形，形成肾瘢痕，严重时可以导致继发性高血压以及慢性肾功能衰竭。反复尿路感染常见于外科疾病，比如膀胱输尿管反流。尿液从肾脏产生经过输尿管到达膀胱，排尿时膀胱收缩经过尿道排向外面，为自上而下的过程。膀胱输尿管反流病人排尿时膀胱逼尿肌收缩，少数尿液通过输尿管异常达到肾脏范围，导致反复尿路感染。 反流一共分五级，从Ⅰ-Ⅴ级，数字越大反流级别越高，反流消退时间就越长。反复尿路感染导致肾脏瘢痕以及继发肾脏损害严重，甚至可以导致肾脏发育迟缓，小儿整体发育迟缓，双侧反流难以自然消退。对于严重的膀胱输尿管反流患者，需要选择手术治疗。 反复尿路感染病人，主要通过排尿性膀胱尿路造影确诊膀胱输尿管反流，其为金标准。排尿性膀胱尿道造影能提示泌尿系统解剖结构异常，同时能评估反流严重程度，对于患者治疗以及预后随访有重要指导意义。对于反复尿路感染病人，建议病人做肾脏同位素静态肾图扫描，显示肾脏皮质病变、既往感染证据，即肾瘢痕的形成以及发展。

在感染状态下局部血管通透性增高，出现异常红细胞溢出，因此可以表现出肉眼或者镜下血尿表现。具体原因如下： 1、如果尿血同时又伴有尿路刺激征，考虑泌尿系感染； 2、B超提示患者有膀胱壁异常增厚，或者毛糙表现，要考虑急性膀胱炎； 3、如果患者表现为血尿，同时有高热、寒战、腰痛等全身性症状，考虑肾盂肾炎； 4、如果患者表现为低热，而且经过抗感染治疗较长疗程没有痊愈，要考虑慢性炎症，同时除外有无泌尿系结核可能； 5、如果患者有尿血，同时伴有疼痛，即疼痛性血尿，必须考虑泌尿系结石可能。这时要给患者做泌尿系统，包括肾脏、输尿管和膀胱在内的B超、腹部平片，必要时做CT平扫，甚至逆行肾盂造影明确诊断； 6、如果患者为感染，但是伴有无痛性血尿，表现为发作性或者持续性、无痛性肉眼血尿，有时伴有血块，甚至坏死组织，需要警惕泌尿系统肿瘤。比如小儿肾母细胞瘤，膀胱横纹肌肉瘤等常见疾病。除常规影像学检查外，还可以通过血清学筛查，甚至做膀胱镜、逆行肾盂造影确定患者有无肿瘤。

反复尿路感染会导致严重后果，尤其伴有发热的反复尿路感染，会导致肾脏瘢痕，进一步损害肾脏结构，导致继发高血压以及慢性肾功能衰竭。反复尿路感染为常见疾病，又称为膀胱输尿管反流。正常情况下，尿液从肾脏产生，经过输尿管自上而下进入膀胱，当排尿动作产生时，膀胱肌肉收缩将尿液从尿道排出，整过程从上往下。出现膀胱输尿管反流之后，膀胱收缩时少数尿液会经过输尿管自下而上又返回肾脏。 反流一共分五级，从Ⅰ-Ⅴ级数字越大反流级别越高，反流消退所需要的时间越长。因此，产生肾脏瘢痕的可能性更大，伴发肾脏的损害更加严重，甚至可以导致肾脏发育迟缓。通过排尿性膀胱尿道造影来确诊膀胱输尿管反流，其为金标准。做排尿性膀胱尿道造影时，能动态观察到泌尿系统，包括膀胱、输尿管和肾脏在内有无解剖结构异常，同时也能评估反流程度给其定级，预估后续对肾脏产生严重后果有重要指导意义。