宋正宇

视神经乳头及视盘水肿属于一类广泛性疾病，因为相应疾病的发病原因不同，可以分成两类。所谓视神经乳头水肿是指眼底见到橘红色视神经乳头发生水肿，亦是特指颅内疾病，或者是从颅脑到眼部的视神经通路出现问题，引起视神经水肿，俗称下行性疾病，就是从脑部到眼睛的水肿。 视盘水肿主要是因为视网膜病变，比如视网膜缺血或者视网膜出血导致，而脑部没有问题，所以视盘水肿是上行过程，是从视网膜到脑部的过程，因此是两种概念，代表两大类不同的疾病方向，一类是在脑部内，要在神经内科或者外科治疗。另一类则是脑部没有问题，完全在于眼内，需要到眼底科进行治疗。

很多黄斑疾病或者视网膜疾病均会导致黄斑水肿，正常人群黄斑中心凹的厚度在0.25mm，但是出现黄斑水肿时，很多患者的黄斑厚度往往超过0.3mm，甚至是0.8-1.0mm，当然亦会严重影响视力。出现黄斑水肿以后，需要区分引起黄斑水肿原因，比如是因为眼底出血，静脉堵塞引起黄斑水肿，此种情况下需要治疗堵塞原发病，包括血管硬化、高血压、糖尿病，导致眼底堵塞。其次是局部可以采取眼内注射药物治疗，进行注射抗VEGF药物，或者是注射激素药物。另外还可以考虑局部照射局灶性激光，通过封闭渗漏解决黄斑水肿。 如果是AMD，即湿性老年性黄斑变性引起水肿，目前可以采取眼内注射抗VEGF药物或者是照射PDT光动力激光治疗。另外还有黄斑劈裂等引起的黄斑水肿，部分黄斑水肿则需要手术治疗，亦会自己消退，比如白内障手术以后，约有14%的患者会出现黄斑水肿，通常都不需要治疗，在3-6个月之内会自行消退。所以一旦出现黄斑水肿，首先是要明确黄斑水肿病因，然后根据不同疾病、不同程度，选择用药、激光、注针或者是手术等治疗。

眼睛观察事物出现模糊现象，属于常见问题，也是眼科门诊最多的问题。引起眼睛视物模糊具有很多原因，首先是屈光方面原因，比如本来患有近视，没有戴眼镜，或者是戴眼镜，但是很久没有重新验光，亦没有重新换镜，或者是验光后度数没有改变。对于任何镜片只要戴2年以上，虽然是度数准确，仍建议到眼镜店及时更换。因为经过2年时间镜片会有磨损，一旦镜片磨损则会出现棱镜效应等现象，导致原来配镜度数正确，实际戴镜度数则不正确的情况。对于以上原因都会导致屈光不正，屈光不正需要依靠眼睛自身调节力弥补。时间长久以后，调节力无法及时跟进，就会出现视物模糊的现象。 部分患者可能与炎症有关，如红眼病、虹睫炎、青睫综合征等炎症导致眼部的角膜改变，导致玻璃体的改变，导致眼底改变，亦会引起眼睛视物模糊。部分患者是因为高度近视眼或年纪较大出现白内障，随着白内障逐渐发展，晶状体逐渐混浊，导致眼底透光率的感应下降，也会引起眼睛模糊。此外，眼底出现黄斑，比如眼底出血等病变，导致眼底光感受器细胞无法感觉到正常光线，也会出现视物模糊的现象。对于青光眼、眼压升高或者视神经疾病，或者是眼眶疾病等，都会通过改变视神经的功能，从而影响到正常视觉，导致视物模糊现象。往往还会伴随眼睛酸痛的过程。因为具有多种病因，导致视力下降，但是用眼强度依然不变，此种情况下就会加剧眼睛调节力的消耗，时间长久以后就会觉得眼睛酸涩、胀痛等视疲劳的表现。所以如果出现眼睛模糊、酸痛现象，不要忍受，亦不要等待自行恢复，要到医院进行一系列检查，可以明确具体原因导致，然后进行不断治疗，才能可以解决眼睛模糊和胀痛问题。

对于整个眼球内部来讲，恶性肿瘤发病率并不高。但是很多恶性肿瘤是由于转移而来。因为脉络膜和虹膜都是富含血管，供应整个眼球的血液，由于富含血液、血管，所以如果患者患有其它疾病，比如骨髓肿瘤、肝脏肿瘤、前列腺肿瘤等，如果肿瘤发生转移，很多就会种植在脉络膜上面。一旦出现脉络膜肿瘤，如果位置正好处在黄斑区位，或者在后极部，患者很早就会出现视力下降。如果是种植在其它部位，往往需要等肿瘤长大才会影响到视力。 一旦发现确实出现脉络膜转移癌，对于眼部并没有特殊的治疗方法，并不建议通过手术切除脉络膜肿瘤，因为首先是转移肿瘤，原发灶没有处理，处理转移灶并无实际意义。其次是脉络膜血供比较丰富，在处理肿瘤同时，不可避免会带来种植。所以需要找出原发灶，然后通过手术，或者是放疗、化疗等方法消灭原发病灶，很多患者的脉络膜转移肿瘤亦会自行消失。当然少部分患者出现的脉络膜转移肿瘤，甚至是没有转移到脉络膜，但是由于肿瘤里面富含很多抗原、抗体，造成脉络膜自身抗原攻击自身的现象，称为MAR和CAR，即肿瘤相关性视网膜脉络膜病变，以及黑色素瘤相关的视网膜脉络膜病变。如果出现此种病变，首先也需治疗原发灶，其次使用单抗或者激素，减轻自身抗原抗体的免疫反应，进而治疗脉络膜转移问题。

多数患者认为视网膜脱离很可拍，会导致失明。因此，视网膜裂孔的发现较重要，做了B超无异常，并非绝对安全。因为B超只能发现有无视网膜脱离，但是有无网膜裂孔和视网膜变性，B超是无能为力的。要发现视网膜裂孔，只有进行散瞳，即点散瞳的药水，医生在裂隙灯下，用前置镜或者三面镜检查眼底后，才能明确有没有视网膜裂孔。 通常医生要有一定的经验，因为有的裂孔非常小，部分裂孔容易与旁边视网膜混淆，不容易找到。建议大家怀疑或者担心自己有视网膜裂孔时，到医院做散瞳查眼底。散瞳最好找眼底的医生，尤其是眼底病外科的医生，因为眼睛的分科较细。若找角膜医生或者白内障医生，甚至是教授级的专家，因为他们对视网膜不是很了解或者很熟悉，寻找视网膜裂孔是有一定难度的。

视网膜脱离的前提必定是视网膜裂孔，但视网膜脱离是比较少见的疾病，发病率为7/100000，即10万个人里只有7个人出现视网膜脱离，其实概率较低。早期裂孔无任何症状，甚至晚期裂孔，只要没有出现视网膜脱离，就没有任何症状。 部分患者眼前出现黑影飘动、眼角闪光，通常是视网膜和玻璃体界面出现牵拉导致的。牵拉的原因是原来凝胶状的玻璃体出现液化，在凝胶和水中发生位移，对视网膜形成牵拉，所以出现黑影、闪光。此症状由玻璃体混浊出现的飞蚊症引起，而不是视网膜裂孔的症状，所以视网膜裂孔无症状，只有导致了视网膜脱离才会出现症状。

视网膜裂孔激光治疗以后通常需要2周恢复时间，照射激光的瘢痕层才能形成，激光瘢痕形成以后，经过医生检查眼底确认以后，相对来讲才处于安全期，所以在激光照射2周之内都属于危险期。患者在2周之内可以照常工作、生活和学习，对于饮食也没有特别讲究，但不要过度憋气、用力，同时也不要进行剧烈头部晃动，如跳较激烈的舞蹈、坐下再站起的过程，或跳绳等。 如果头部剧烈晃动，使已有的液化玻璃体牵拉视网膜，可能视网膜表面激光瘢痕并没有长牢，牵拉时造成扯破，扯破以后激光形成的瘢痕亦会失去作用，所以要求患者在2周之内避免憋气、用力，避免头部剧烈晃动，2周以后进行检查，如医生告知没有问题，即可照常工作、生活和学习。

讲解医师：宋正宇  （副主任医师）
就职单位：上海中医药大学附属曙光医院西院眼科
角膜炎需要分成几类不同的情况，具体种类及治疗如下：\n第一、聚星障：主要是指病毒引起的角膜炎，它可以分成风热外袭型，需要用疏风散热来治疗，代表方剂是银翘散，或者肝胆火炽型，需要清肝泻火来治疗，代表方剂是龙胆泻肝汤，还有湿热犯目型，需要清热化湿来治疗，代表方剂是三仁汤，以及气阴亏虚型，需要益气、养阴、散邪来治疗，代表方剂是加减地黄丸。\n第二、凝脂翳：主要是指细菌性角膜炎，治疗的方法可以分成热毒壅盛型，需要清热解毒，用银花解毒汤来治疗，正虚邪恋型需要扶正祛邪，可以用滋阴退翳汤或者是托里消毒散来治疗。\n第三、湿翳：是真菌性的角膜炎，它分为湿重于热型，需要化湿清热，用三仁汤来治疗，或者是热重于湿型，需要清热祛湿，可以用甘露消毒丹来治疗。

很多出生不久宝宝眼底出现脉络膜缺损，亦引起年轻父母担心。其实眼球发育是有一个过程，其贯穿于整个胚胎期。如果在胚胎期发育过程中，出现病毒感染或者其它的病原体影响，就会干扰发育过程，然后导致胚胎胚裂封闭不全，进而出现缺损。常见缺损主要是以下方为主，程度不同，缺损范围也会不同，较大部分缺损相对比较少，所以对于视力并无明显影响，只是可能影响部分视野。 但是少部分患者缺损面积比较大，甚至可以达到1/3-1/2视网膜，甚至有时会把黄斑缺损包括在内，就会对于视力造成明显影响。尤其出现黄斑区的脉络膜缺损，视力则会明显变差。所以宝宝很小时即会出现眼球震颤，所谓眼球震颤，是指眼球没法固定盯着某一事物，一直在不停轻微颤动，出现此种情况，则说明宝宝没有固视能力，视力非常不良。目前医疗水平来讲，并没有任何办法可以把缺损部位给予补齐，亦没有任何办法可以改善或者矫正由于脉络膜缺损导致的视野缺损，或者视力下降。

视网膜裂孔最大的后遗症是出现视网膜脱离，因为视网膜出现裂孔，原来完整的视网膜上出现了裂隙、孔道。如患者有玻璃体液化，液化的水通过孔进入视网膜下，从而导致视网膜脱离。视网膜贴在下面的脉络膜上，一旦出现脱离，会出现视力明显下降、视野缺损、看东西变形或扭曲。视网膜脱离是急性致盲性眼病，需要尽早发现、尽早手术治疗，所以视网膜裂孔的发现非常重要。 视网膜裂孔出现后并不是所有人都会出现视网膜脱离，视网膜裂孔出现后，患者有玻璃体液化，水会向下渗漏。如果患者没有玻璃体液化，玻璃体是一团凝胶状物质，没有水分可以到孔下面去，就不会出现视网膜脱离。有没有玻璃体液化跟个人体质有关系，相对来说近视眼、年纪大的人容易液化。因为个体差异的关系，部分人不出现液化，即使出现裂孔也不会导致视网膜脱离。