姜静

慢性肺源性心脏病的主要病因是肺、胸廓、肺血管性疾病，这种慢性病变导致的肺源性心脏病。原因是慢心病导致肺循环阻力增加，阻力增加以后，肺动脉就会出现肺动脉高压。肺动脉压力增高，就会影响右心室的结构改变，包括右心室扩大增厚，在扩大到一定程度以后，患者就会出现右侧心力衰竭，最后导致心脏病。肺源性心脏病的原因如下： 1、支气管和肺疾病，较常见的是慢性支气管炎以及并发阻塞性肺气肿；支气管哮喘、支气管扩张、重症肺结核，尘肺、结节病等慢性肺部疾病； 2、胸廓运动障碍性疾病，比如病人有脊柱畸形，如侧弯、侧凸、后凸；脊柱有结核或者类风湿性关节炎造成的骨性改变都可造成胸廓变形； 3、肺血管性疾病，较常见的是肺栓塞、肺小动脉炎，因为血管堵塞以后也会引起肺动脉压力的增高，肺动脉压力增高也会引起右心功能衰竭，最后也会出现肺心病表现。

慢性肺源性心脏病的治疗主要包含以下几方面： 1、治疗引起肺源性心脏病的肺胸基础性疾病，较常见的是患者有慢性阻塞性肺疾病，首先要治疗基础病，比如慢性阻塞性肺疾病的急性发作，治疗是控制感染、止咳化痰、解痉平喘；感染肯定要选择较敏感的抗生素，止咳化痰会选择化痰药物，解痉平喘病人会用平喘药物，包括吸入糖皮质激素这类药物，有些严重的患者还需要全身应用糖皮质激素； 2、改善心功能不全，主要选择改善心脏循环，选择利尿剂减轻整个心脏负荷，根据患者的心功能情况选择强心药物； 3、改善患者的呼吸衰竭，呼吸衰竭包含：低流量的氧疗改善患者缺氧情况；选择无创的辅助通气。部分病人在经过这些治疗之后，仍然不能达到病情的好转，会选择有创机械通气，即气管插管接呼吸机改善患者呼吸衰竭。

肺源性心脏病的晚期症状主要包括以下几方面： 1、患者主要是以呼吸衰竭为主，有的患者会出现心力衰竭，也有的患者会出现其它脏器功能衰竭；呼吸衰竭分两种：一型呼吸衰竭、二型呼吸衰竭；其跟基础疾病的不同有关，慢性阻塞性肺疾病患者出现二型呼吸衰竭，其它肺间质纤维化患者出现呼吸衰竭，一般是一型呼吸衰竭；临床表现除表现这些基础疾病症状和体征、感染征象以外，主要表现在低氧和高碳酸血症上；二型呼吸衰竭是指患者既有吸氧又有高碳酸血症，而一型呼吸衰竭主要表现在低氧血症上； 2、老年患者会出现脑动脉硬化或者水盐电解质紊乱，较容易出现神经精神症状，表现为胡言乱语、烦躁、兴奋、失眠，有的患者会主诉头疼； 3、有的患者会出现表情较淡漠、嗜睡，也有的患者是谵妄，更重的是患者会出现昏迷情况；常见表现是呼吸困难、喘息加重，患者会夜间不能平卧、皮肤有紫绀等，心力衰竭包含心率快，下肢水肿等情况； 4、肾功能不全患者会出现少尿、无尿、下肢水肿等一系列症状。

妊娠期肺栓塞的诊断主要是患者的激素水平。怀孕以后激素水平会发生变化，包括子宫增大导致下腔静脉受到压迫，孕产妇较容易出现下肢血栓形成。下肢血栓形成以后，一脱落就会堵在肺动脉血管上，就会导致急性肺栓塞，这是孕产妇死亡的主要原因。在妊娠合并肺栓塞的诊断过程中，要注意对胎儿和孕妇的保护，因为肺栓塞的主要诊断是肺动脉造影。但是其是影像学检查，有射线，会对胎儿发育造成影响。所以为保护胎儿和孕妇，选择的主要是下肢静脉血管超声和D-二聚体。虽然孕期D-二聚体也会升高，但是其价值主要在于如果其是阴性的，肺栓塞就会相对较小，其有排除作用。 如果一旦超声发现下肢静脉有血管血栓形成，就可按照血栓形成去进行抗凝治疗，就不需要对孕产妇进行肺动脉的增强CT检查、ECT检查。如果有的患者必须进行该检查，就要充分跟患者和家属说明放射线会带来的损害，而且要尽量将胎儿或者胚胎所受的照射剂量降到最低水平。产妇的性腺、乳腺和甲状腺对辐射较敏感的器官提供屏蔽，尽可能减少对孕妇和胎儿的影响。

妊娠期合并肺栓塞的治疗要充分考虑抗凝药物对孕妇和胎儿的影响。如果是普通患者，选择低分子肝素和华法林联合抗凝治疗的，但是华法林对胎儿有致畸作用，所以孕产妇出现肺栓塞，首选皮下注射低分子肝素，并且根据孕产妇的体重去调节应用的剂量。如果在妊娠早期使用华法林会导致胎儿的中枢神经系统异常，有致畸的风险，晚期会引起胎儿或者新生儿出血或者胎盘早剥。 其它抗凝药物包括磺达肝癸钠或者拜瑞妥，在妊娠合并肺栓塞的治疗中缺乏相关证据，所以选择皮下注射低分子肝素来治疗妊娠合并肺栓塞，治疗疗程至少3个月。有的产妇在过程中已经生产，因为华法林不会通过乳汁代谢，产后可给予华法林重叠抗凝治疗。当抗凝达标以后，就会停止使用低分子肝素，而单独使用华法林抗凝，产后抗凝时间至少维持6周以上，整体抗凝时间不能少于3个月。其它抗凝药物包括磺达肝癸钠、利伐沙班等抗凝药物，在孕产妇的使用中依据不足。

肺栓塞是呼吸科一种较常见的临床急症，是各种原因引起的，比如内源性或者外源性栓子堵塞肺动脉或者分支引起的肺循环障碍的一组疾病的总称，或者是一种临床综合征的总称。脓毒性肺栓塞是其中一种较少见的类型，是指堵塞血管的栓子里含有病原体，比较常见的是细菌，可以引起局部肺组织出现局限性肺脓肿，患者既可以表现肺栓塞的呼吸困难、胸痛、咯血，又可以出现发烧、咳嗽、黄痰，有中毒感染的症状。 这些原因较常见于全身严重感染患者，以及特殊病人如吸毒患者，免疫力较差。艾滋病的病人全身免疫缺陷，有严重的临床并发症，一般情况其基础条件较差，会造成全身感染。最常见的原因是指临床上观察较多的亚急性感染性心内膜炎，因为细菌可以随着血液循环到达肺部血管，从而引起肺血管堵塞，造成患者出现肺栓塞症状。

肺栓塞是呼吸科一种急危重症，治疗方案主要包含以下几个方面: 1、一般支持治疗，这里包含吸氧、维持血压、止疼、改善循环和解除痉挛；吸氧是因为肺动脉被堵塞以后局部缺氧，患者会出现呼吸困难等一系列缺氧症状，所以要给患者吸氧，当然也包含多种吸氧方式，如鼻导管、面罩，包括无创呼吸机等； 2、维持血压，肺循环有障碍以后，病人会出现血压下降，要维持患者血压、保证脏器灌注； 3、止疼，有的患者不能忍受疼痛，局部会应用止痛药物，包括口服、肌注、静脉滴注； 4、有的病人会出现支气管痉挛、血管痉挛，会给患者解除痉挛的治疗； 5、有的患者栓塞部位会导致局部肺组织血运不行，会给予患者改善循环治疗； 6、抗凝，避免患者出现再发血栓，出现新的栓子形成就要给予抗凝治疗，然后有些危重症患者给予溶栓治疗；部分病人会给予外科手术治疗，介入手术取栓即肺动脉栓塞取栓术。

肺栓塞的治疗时间至少需要3个月的抗凝治疗。选择抗凝药物以后，患者会选择不同的抗凝药物，过程中会监测患者的凝血或者新型抗凝药是不需要监测的，但是整体治疗至少3个月。3个月以后会给患者进行病情评估，如果高危因素已经去除了，而且肺栓塞已经好转，抗凝治疗就可结束。 如果患者持续高危因素不能解除，肺栓塞的抗凝治疗时间也会延长，时间要根据不同患者的具体情况，个体差异较大。对于特殊的，比如肺栓塞合并下肢静脉栓塞这样的患者，会选择使用下肢静脉滤器，有的滤器可以取出，有的长期植入。这种患者需要终身抗凝，或者有肿瘤病人抗凝时间也会较长。但是对于没有风险因素只是独立肺栓塞的患者，大部分都是在3个月左右可治好。

肺栓塞是呼吸科的一种急性疾病，也是一种严重的重症疾病。病发时肺栓塞的临床症状的轻重主要跟堵塞肺动脉的栓子大小以及其堵塞程度有关。较容易出现的症状如下： 1、患者容易出现缺氧表现，以脑部缺氧为主要症状，较多肺栓塞患者唯一的首发症状是晕厥，晕厥是因为脑缺氧而导致的症状； 2、呼吸困难，因为肺血管堵住以后，局部血流不畅，氧气供应不上，病人就会出现呼吸困难、呼吸衰竭； 3、胸痛，胸部的一种疼痛，但是疼痛并不特别典型，有的病人会出现在背部、上腹部、肩背部，然后有咯血症状，大约有一小部分人会出现咯血，大部分在24小时之内出现，但是量不多，一般在30ml左右，大咯血出现在肺栓塞里是较少见的； 4、大约有40%左右的患者会出现发热，但是发热温度不会特别高，一般都是低热，极个别患者体温会达到39℃以上，持续时间在1周左右。原因主要跟肺栓塞导致的局部肺梗死、肺出血导致吸收热或者感染有关。

支原体肺炎的治疗主要是应用抗支原体的药物，最常见的药物是阿奇霉素。支原体肺炎的治疗是选择阿奇霉素0.5g，1天1次，静滴，疗程1-2周。轻症患者可以选择阿奇霉素口服，连续服用3天，有些对阿奇霉素耐药的支原体可以选择莫西沙星治疗，疗程都和阿奇霉素一样。但是老年患者要格外注意，尤其是合并其它有心脑血管疾病的，或者其它基础性疾病的，比如患者本来有慢性阻塞性肺疾病，有冠心病、脑血管疾病、2型糖尿病患者，应该在治疗的基础上注意有没有其它合并症的出现，比如心衰、心律失常，呼吸衰竭、水电解质紊乱、营养不良等。 老年患者应该注意定期翻身、拍背，促进痰液排出，对于痰液特别黏稠的患者，可以选择化痰药物或者雾化化痰药物的吸入促进痰液稀释，更加容易引流。对于有脑血管性疾病的患者，反应较迟钝或者意识不清，要及时地予吸痰，同时根据患者的身体情况注意补液，补充电解质和加强营养治疗，而且要给予增强免疫力的药物治疗。