刘爱芬

腔隙性脑梗塞是指大脑半球或脑干深部的小穿通动脉在长期高血压的基础上，血管壁发生病变，导致血管闭塞，形成直径小于1.5-2cm的梗死灶，多数在0.5cm以下。腔隙性脑梗塞通常没有症状，很多患者是在偶然做影像学检查时发现多发性的腔隙性脑梗塞。所以单从症状的角度而言，腔隙性脑梗塞可以治愈。 但是也有少数腔隙性脑梗塞发生在内囊后肢、丘脑、脑干等重要部位，也可以遗留肢体瘫痪或者麻木的症状，所以从生理的角度而言并没有治愈，因为在脑组织中遗留有病灶。腔隙性脑梗塞可以表现为没有症状或症状较轻，经过治疗后症状可以完全消失。但是会在基底节区留下软化灶，这种病灶增多到一定程度，会出现行走小步、小便失禁、认知功能减退、吞咽呛咳等症状。因此，腔隙性脑梗塞的治疗重点并非腔隙性脑梗塞本身，而是治疗引起腔隙性脑梗塞的病因，以免再次梗塞。

日有所思，夜有所梦，做梦是正常的生理现象。睡眠过程是大脑对白天接受的各种刺激进行信息整理的过程，对白天接受的各种信息进行碎片化处理，保留有用信息，删除无用信息等。每个人都会做梦，无论是成人还是儿童，正常人的睡眠分为浅睡期和深睡期，做梦多发生在浅睡眠期，通常每夜睡眠做梦4-5次。当在浅睡眠期醒来时，或做梦发生在醒来之前，会清楚记得自己的梦境，甚至感觉一夜都在做梦。如果在深睡期醒来，则会感觉一夜无梦。如果感觉总在做梦，可能有以下情况： 1、当在浅睡眠期醒来时，或做梦发生在醒来之前，醒后会觉得梦境历历在目，很多人在夜间做梦醒来，梦境清晰可辨。早上醒来后却已忘记多半梦境，这种情况不影响睡眠质量和第二天的工作； 2、睡眠周期紊乱，浅睡眠时间较多，出现多梦或者噩梦，这种情况会影响睡眠质量，如果是由短期工作、学习或生活压力大，或突然的生活事件所导致，待问题解决后睡眠会恢复正常。如果持续时间较长，且多为噩梦，影响第二天的工作和生活，感觉疲劳、困倦，合并其它的症状，比如情绪问题或身体症状，则需要明确睡眠障碍的原因，采取适当的治疗措施； 3、要排除由身体不适导致的睡眠多梦，比如疼痛、胃肠道不适等，都可以影响睡眠，也可以导致在睡眠过程中出现与身体不适相关的梦境。

这种情况称为梦魇，或者叫做睡瘫症，民间俗称鬼压床。多发生在快速眼动睡眠期，想醒却无法醒来，可以听见周围的声音，有时候还会产生幻觉。主要是因为大脑与身体不同步，诱因有过度疲劳、缺乏睡眠、精神紧张等。 此外，在做梦时，大脑部分睡眠中枢已经苏醒，但是支配躯体肌肉的神经中枢还未完全清醒，肌肉仍然处于放松的状态，不能活动和发声，此时再多睡几分钟即会清醒，或者尝试缓慢活动肢体，多在几分钟后恢复正常。 很多人都有这种体验，并不会对身体造成影响。正常作息、保持充足睡眠、消除压力、放松心情，就会减少这种情况的发生。

改善睡眠方法较多，需要注意以下情况： 1、要养成良好的睡眠习惯，尽量保持正常的生物钟，按时睡眠，按时起床，白天尽量不要打盹、小睡，午休时间不能过长，半小时左右即可。下午避免饮用含有兴奋性物质的饮料，比如茶、咖啡等。晚饭适量，七八分饱即可，过饱会影响休息。睡前不要观看刺激性强的电视节目或者书籍等。躺下后尽量放松，减少思虑，思虑只会让自己更加焦虑、难以入睡，形成恶性循环。不能过早躺在床上，这种情况反而睡不着，晚上可以适当活动，到睡眠时间再上床，将灯光调至柔和，选择舒服的被褥，为自己创造良好的睡眠环境； 2、如果通过改变生活习惯仍不能改善睡眠质量，则要查找导致失眠的原因。由于工作、生活压力过大，或者有不良的生活事件发生，需要进行必要的心理调适，比如向家人、朋友倾诉，敢于面对。如果心理调适不能改善睡眠，需要找医生就诊，服用改善睡眠的药物。对于器质性疾病引起的失眠，比如甲状腺功能亢进、帕金森病、抑郁、焦虑等，都会出现睡眠障碍，此时需要针对病因进行治疗，多数患者的睡眠会随着病因解除而得以改善。此外，一些药物也会导致睡眠障碍，比如喹诺酮类抗生素、激素等，此类药物会影响睡眠，但是又不能停药，可以加用改善睡眠的药物进行治疗。

腔隙性脑梗塞的病灶多在1.5cm以下，临床症状通常不会太严重。 右侧基底节区腔梗主要可以引起左侧肢体的轻度偏瘫、轻度的偏身感觉障碍或感觉障碍与偏瘫并存。也可以出现非特异性的症状，比如注意力不集中、记忆力下降、轻度头疼、头昏、眩晕、反应迟钝等，主要是由于脑供血不足导致。比如在脑动脉粥样硬化的基础上，出现脑灌注不足的情况，因此导致全脑供血不足的症状。

对于腔隙性脑梗的处理，分为以下几种情况： 1、急性腔隙性脑梗的患者有具体症状，比如突然出现肢体无力、麻木、构音障碍、视物模糊、语言不利、头晕、复视、吞咽困难等，由于发生梗死的部位不同，症状也不相同，需要按照急性缺血性脑血管病指南治疗。如果在急性期4.5-6小时入院，需要评估患者是否需要静脉溶栓和血管内治疗，然后根据具体情况给予治疗，比如应用抗血小板聚集药物、调脂、控制血压、血糖等治疗。低灌注的患者需要扩容治疗；如果是由栓子栓塞导致，需要查找栓子的来源；房颤患者则需要抗凝治疗；对于易栓症或其它原因导致的高凝状态，需要有针对性的治疗；如果是由血管炎导致，则需要针对血管炎出现的原因进行治疗。此外，还需要评估颅脑及颈部血管的情况，以明确是否有血管动脉粥样硬化、狭窄或者闭塞，是否需要介入治疗； 2、陈旧性腔隙性脑梗多在查体时发现，或在新发脑梗时通过影像学检查发现，既往有多发性腔隙性脑梗。因为腔隙性脑梗发生在不重要的部位，可以没有任何症状，但是腔隙性脑梗死说明患者存在脑血管病的危险因素，提醒患者及医生，患者有出现大面积脑梗死的风险，这种情况需要引起重视。需要针对危险因素治疗，比如高血压、糖尿病、心房纤颤、卵圆孔未闭、高脂血症、淀粉样脑血管病、中枢神经系统血管炎、家族遗传性脑血管病、免疫相关血管炎、吸烟等，以避免腔隙性脑梗死再发或增多。

左侧额叶脑梗塞的严重程度与梗塞面积、部位有关。多数左侧额叶脑梗塞患者不会危及生命，只有少数额叶大面积脑梗塞会出现意识障碍并危及生命。此外，大面积脑梗塞的患者并癫痫发作，在发作时出现误吸、窒息等，也可危及生命。 额叶与精神、语言、肢体活动相关，虽然多数左侧额叶脑梗塞不至于危及生命。但额叶大面积脑梗死也会遗留明显的右侧肢体偏瘫、言语、阅读及书写障碍、认知功能障碍、情感障碍、性格改变，甚至出现癫痫发作，对患者家庭的生活造成明显影响。尤其是语言障碍的患者，可能患者肢体功能受损并不严重，但是由于患者丧失语言功能，不能表达自己的意思，也不能理解他人的意思，不能阅读、书写或复述等，严重影响患者和家人的生活质量。

脑梗塞的最佳治疗方法是急性期治疗和预防复发，即在脑梗急性期尽早去医院就诊，避免病情进一步加重，尽量挽救缺血脑组织，在恢复期预防危险因素，预防复发。脑梗塞无论轻重，发病后一定要及时去医院就诊。有很多人感觉症状较轻，未及时就诊导致大面积脑梗塞，遗留残疾，甚至危及生命。在脑梗塞发病后即刻就医，医生会根据情况判断是否需要溶栓、取栓或者抗血小板治疗。 急性期之后依然需要抗血小板及调脂治疗，即他汀类的药物治疗。同时需要根据患者个体的情况，针对危险因素，比如高血压、糖尿病、心房纤颤等进行治疗。房颤患者需要进行抗凝治疗，责任血管狭窄超过70%的患者还需要进行介入治疗。此外，还需保持健康的生活方式，规律作息，低盐低脂饮食，适当运动控制体重，戒烟、戒酒，定期去医院复查，调整用药，预防复发。

脑梗塞的预防需要从以下几个方面入手： 1、如果已经发生脑梗塞，需要遵医嘱应用抗血小板及调脂的药物，并控制危险因素； 2、心房纤颤的患者，需要进行抗凝治疗，预防出现脑栓塞； 3、控制危险因素，有高血压、糖尿病等危险因素的患者，需要将血压、血糖控制在医生嘱咐的适当范围内。高血压、高血脂患者需要注意低盐、低脂饮食，糖尿病患者需要注意糖尿病饮食。高尿酸血症的患者则需要控制尿酸，控制高同型半胱氨酸血症，控制其它危险因素，比如免疫系统疾病或者血液系统疾病以及其它可以导致脑梗塞的危险因素； 4、既往有脑梗塞病史或者危险因素的患者，要定期去医院就诊，根据血压、血糖、血脂等情况调整用药。导致脑梗塞的危险因素，比如高血压、糖尿病等，可以没有任何症状。但是一旦有症状，即为脑梗塞或者心肌梗死，可能会留下后遗症，并且血管动脉硬化形成后较难逆转； 5、对于没有脑梗塞或者危险因素的患者，要保持健康的生活方式，即戒烟、戒酒、适当锻炼、规律作息、情绪稳定及控制体重。

脑梗塞患者出现呕吐有如下几种情况： 1、梗塞面积大、水肿明显、颅内压升高，则会出现恶心、呕吐以及头疼。此时可以给予降颅压治疗，比如甘露醇、速尿等，如果药物治疗效果不佳，可以考虑去骨瓣减压； 2、脑梗塞面积大，出现应激性溃疡，也可以出现呕吐咖啡色胃内容物或者黑便。可以给予质子泵抑制剂，比如奥美拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、兰索拉唑、埃索美拉唑等，保护胃黏膜的药物以及抗酸药，比如硫糖铝、氢氧化铝或者铝碳酸镁等进行治疗。出血严重者，可以禁饮食，进行胃肠减压，应用生长抑素以及胃内应用止血药物，并且根据情况考虑是否停用抗血小板的药物； 3、脑干、小脑部位的梗塞容易导致患者出现恶心、呕吐、头晕等。可以根据情况给予降颅压、保护胃黏膜治疗，还可给予爱茂尔等止吐药物及倍他司汀等止晕药物的治疗； 4、如果患者的呕吐是由电解质紊乱所导致，比如低钠血症，则需要补充电解质，纠正电解质紊乱； 5、如果患者在病情稳定时出现了恶心、呕吐、意识障碍等，需要考虑是否存在出血转化，可复查颅脑CT明确诊断，如果有出血转化，需要根据出血转化量的多少进行处置。