刘朝晖

一过性脑缺血常见的临床疾病为TIA发作，即短暂性脑缺血发作，主要由于颈内动脉或者椎基底动脉系统发生短暂性血液供应不足，引起局灶性脑缺血，导致突发、短暂、可逆神经功能障碍。TIA发作时间非常短，通常30分钟之内症状完全恢复，一般不超过24小时。TIA发作时表现为一过性头晕、头痛、眩晕、言语障碍、偏身感觉障碍、共济失调、耳鸣、眼震等。TIA发作需要引起足够重视，需要尽快到医院进行血压、血糖、血脂检测，及时做头部CT和心电图、心脏彩超等，及时给予改善供血、抗凝、降脂治疗。积极药物治疗的基础上，配合干预生活方式，否则有可能发生脑栓塞危险。 一过性脑缺血会导致病人出现头痛、头晕、乏力、晕厥等症状，持续时间比较短暂，清醒后没有任何后遗症。但是一过性脑缺血需要积极寻找原因，常见原因有以下方面： 1、迷走神经亢奋，血压突然降低引起晕厥； 2、心脏方面疾病，例如心律失常、心脏瓣膜疾病等，导致心脏射血障碍，短暂性脑供血不足，发生一过性脑缺血； 3、椎动脉、颈动脉等血管狭窄导致脑供血不足，诱发一过性脑缺血发作。

脑膜瘤多数属于良性病变，患者在术后1-2周即可恢复正常生活和工作，比如位于大脑半球的凸面脑膜瘤、矢状窦前1/3脑膜瘤、大脑镰旁脑膜瘤以及脑室内脑膜瘤，患者多在术后一周左右能够恢复正常生活。 位于颅底的巨大侵袭性脑膜瘤，血供十分丰富，或者靠近重要脑功能区，和血管神经关系密切的脑膜瘤，手术难度大、创伤大，风险增加。如果手术造成重要血管和神经损伤，术后会出现后遗症，通常要经过3-6个月康复，才能够恢复正常，甚至有一些功能无法恢复，伴随神经功能损害等长期后遗症。

国内多数医院开颅手术需要剃头发，以保证手术区域消毒和无菌状态，一些发达国家，做某些部位开颅手术，只需要把手术切口周边几厘米头发剃掉即可。 开颅手术剔除头发主要是为保证术区清洁和无菌状态，主要注意事项是术前一天清洗头发和头皮，手术当天剔除头发，避免头皮损伤，既往是用刀片剃头，目前国内主要用剃头刀。

目前国内国际认可颈内动脉闭塞手术治疗方法，即颈内动脉内膜剥脱术和颈内动脉支架植入术。手术治疗远期效果均明显好于单纯药物治疗，治疗慢性颈动脉闭塞时，一定要正确选择适应症，选择合理治疗方案，术中操作要精细，围手术期管理要细致，从而降低手术风险，改善颈动脉闭塞患者颅内血流，使更多的患者获益，而颈内动脉闭塞可见于以下情况： 1、颈内动脉狭窄基础上血栓形成； 2、颈内动脉粥样斑块进展性增厚，导致管腔闭塞； 3、易损斑块破裂，形成血管夹层形成，导致血管腔闭塞。 因病因和发病时间缓急不同，又分为急性颈动脉闭塞与慢性颈动脉闭塞。急性闭塞治疗目的在于改善脑部急性缺血症状，恢复血供，治疗方法主要有动脉溶栓、机械取栓，开始治疗时间越早，临床预后越好。慢性颈内动脉闭塞多数由颈动脉粥样斑块进展性增厚导致，病程较长，可达一个月以上，脑部血流侧支循环多有代偿，因而患者多没有明显脑部症状，慢性闭塞治疗目的主要在于降低中风发生风险以及改善认知功能。

脑缺血灶多数是由于脑血管堵塞，血液不再流通，局部脑组织或脑细胞缺血、缺氧坏死后形成的病灶，常见高危因素主要有动脉粥样硬化、高血压病、高脂血症、糖尿病、血小板增多症等，颅脑CT和核磁共振可以发现缺血性病灶部位和范围。一旦发现，需要及时查找原因进行治疗，避免发生脑梗死。 如果缺血灶比较小，没有症状，可以通过改变生活习惯，去除危险因素进行治疗，但是需要寻找病因。如果有颈动脉狭窄等情况，需要进行药物干预治疗，主要包括抗血小板药物、他汀类药物和控制血压药物等。有临床症状的颈动脉狭窄，狭窄程度超过50%以上，可以进行颈内动脉内膜剥脱术或者颈动脉支架置入术。没有症状的患者颈动脉狭窄程度超过70%以上，也存在手术指征，可以进行CEA和CAS两种手术，避免发生脑梗死。

根据脑出血部位、血肿量多少、出血原因、脑出血发病时期及患者身体一般情况等综合因素，制定不同治疗方法，具体如下： 1、病因治疗，脑出血常见的原因有凝血功能障碍、血小板减少、血友病等，需要输血小板冷沉淀，应用凝血因子进行治疗，口服抗凝药、抗血小板药物的患者需要立即停药； 2、肿瘤卒中、血管畸形、破裂出血、动脉瘤等疾病引起的脑内血肿，血肿量达到手术指征时，需要手术切除病灶、清除血肿，或者血管内介入栓塞治疗，避免再次出血，手术治疗方法包括脑内血肿钻孔引流术、立体定向穿刺血肿引流术、显微镜下开颅血肿清除术以及内镜下开颅血肿清除术等。血肿量达不到手术指征则需要采取药物治疗，药物治疗主要包括止血药物、改善脑微循环药物、清除自由基的药物等。

腔隙性脑梗塞指大脑组织深部穿通动脉在长期高血压基础上，血管壁发生病变，导致管腔闭塞而形成小梗塞灶。腔隙性脑梗死是脑梗死的一种类型，临床症状表现多样，特点是症状和体征比较轻微，预后比较好。CT或者核磁共振可以作出快速诊断，表现为直径小于15mm的微小病灶，病灶边界十分清晰，无占位效应，增强扫描可以见轻度斑片状强化，以基底节皮质下白质常见。 多数情况下腔隙性脑梗塞并不需要特殊治疗，关键问题在于了解病因，针对患者存在的危险因素进行针对性干预。导致腔隙性脑梗死的原因很多，其中高血压最常见，高血脂、吸烟、糖尿病等，也可以增加腔隙性脑梗塞发生率，有效控制高血压和各种类型脑动脉硬化，是预防本病的关键。需不需要使用他汀类药物和阿司匹林，取决于患者具体情况。如果患者有高血压、糖尿病，并且胆固醇增高，或者已经发生冠心病，则需要用药。

脑疝先兆表现主要有以下方面： 1、颅内压增高表现：表现为剧烈头痛、频繁呕吐； 2、意识障碍：表现为嗜睡或者浅昏迷状态，对外界刺激反应减弱或者迟钝； 3、瞳孔变化：主要是动眼神经受到压迫，导致单侧瞳孔扩大； 4、运动障碍：表现为发生瞳孔扩大的对侧肢体，自主活动减少或者消失，或者对侧肢体瘫痪； 5、生命体征紊乱：脑疝进一步进展后，会发生生命体征紊乱，如血压、呼吸、脉搏等改变。 脑疝指颅内压增高导致颅内脑血管自动调节失衡，脑组织从压力高的地方出疝到压力低的地方，脑组织发生移位，脑组织通过正常生理孔道而疝出，压迫脑干以及重要神经、血管，导致临床症状。

蛛网膜囊肿属于先天性良性脑囊肿病变，由于发育期蛛网膜分裂异常导致，囊壁多为蛛网膜、神经胶质以及软脑膜等，囊内有脑脊液样囊液。本病多无临床症状，如果囊肿体积较大，可能压迫周围脑组织以及颅骨，产生相应神经功能症状以及颅骨发育改变。 本症多见于儿童及青少年，男性较多。无症状蛛网膜囊肿多无需治疗，但是部分患者做检查发现囊肿后往往比较紧张，需要告诉患者此病属于先天性疾病，没有症状的蛛网膜囊肿不需要进行治疗，定期随诊即可。

脑血栓手术风险依据手术方式判断，具体如下： 1、介入手术，经动脉取栓、动脉溶栓和血管内支架植入术，手术风险关键看治疗是否在时间窗内，患者脑血管情况以及有没有危险因素。手术主要风险包括动脉粥样硬化斑块脱落，导致脑梗塞、心梗、肾脏梗死等。介入操作过程中脑血管痉挛，脑血管内膜损害，假性动脉瘤形成等； 2、脑血栓导致大面积脑梗塞，有导致脑疝形成的危险，需积极进行去骨瓣减压手术，而去骨瓣减压手术本身风险较小，手术效果关键看患者脑梗塞严重程度，继发脑肿胀程度。去骨瓣减压手术可以提高患者生存率，但是不能改善患者的神经功能障碍。