甄真

二级暴露是指被咬伤的皮肤破损，出现抓痕或较浅的抓伤。此时得狂犬病的几率相对比较小，但并不是不会得，常取决于以下几个原因：1、如果二级暴露的患者为免疫功能低下的人群，即使注射狂犬病疫苗，产生抗体时间相对比较晚，滴度相对比较低，如果伤口未进行彻底冲洗和处理，则仍可能会感染狂犬病；2、如果二级暴露伤口为蝙蝠咬伤，也可能会感染狂犬病。普通二级暴露伤口只需进行伤口彻底冲洗，并注射狂犬疫苗。但如果为免疫低下人群，如患有慢性病、年龄比较大，或有先天性或后天性免疫功能缺陷，即使为普通二级暴露，除伤口处理和注射疫苗外，也需再注射狂犬病免疫球蛋白，否则可能感染狂犬病。

狂犬病的发病是有先兆症状，主要表现为以下几点：1、早期症状：最早可能表现如同流感或者感冒，病人可以出现低热，同时可以伴有全身肌肉、关节疼、乏力、不愿吃饭、头疼等表现。继而较快出现兴奋、恐惧，特别是对声、光、水、刺激特别敏感，主要表现在咽喉部的紧缩感；2、特征表现：大概有50%-80%的病人可以出现具有诊断意义的特征表现，即在已经愈合的伤口，和伤口周围的神经支配区，会感到有瘙痒、疼痛、麻木，以及如同蚂蚁爬的感觉，是具有诊断特征性的症状。一旦病人出现上述表现，预示病人已经出现狂犬病发病。从被狗咬伤到出现先兆症状的时间称为潜伏期，大概持续到1-3天，狂犬病的潜伏期长短不同，一般有80%-90%的病人都在1-3个月发病，超过1年的在少数，甚至部分病人潜伏期可以在10年以上。因此发病的早晚、潜伏期的长短与年龄、咬伤的部位、免疫功能，以及咬伤之后的处理，具有密切关系。

狂犬病一旦发病，病死率是100%，是不能治愈的疾病。狂犬病不能治愈的原因，主要有以下几点：1、与病毒的基因结构有关：病毒含有糖蛋白，糖蛋白可以与乙酰胆碱受体结合，因此决定病毒对神经系统具有高亲和力，属于嗜神经病毒；2、发病机制：狂犬病病毒是通过咬伤皮肤传播，因此进入机体以后，病毒在伤口进行小量繁殖，繁殖速度可能较慢，一般是3-5天，部分时间更长。病毒繁殖之后会侵犯局部的末梢神经，会沿着周围神经的轴突，向中枢扩散，称为向中枢扩散期。向中枢扩散主要是在脊髓的背根神经进行大量繁殖，繁殖之后会沿着轴向中枢神经蔓延，而蔓延主要侵犯的部位是脑，脑干和小脑是主要的病变部位。由于脑干是呼吸循环中枢，还有颅神经核所在的位置，一旦侵犯这些神经，引起神经细胞的凋亡、坏死，因此是不可逆的病变，病变部位也决定此疾病不可治愈；3、治疗：目前对狂犬病病毒，还没有特效治疗的药物。

治疗乙肝病毒的药，也称为抗乙肝病毒药物，目前分别为一类是核苷、核苷酸类似物，一类是干扰素，主要药物如下：一 、核苷、核苷酸类似物：1、非一线用药：拉米夫定、替比夫定和阿德福韦酯，是从1999年便开始应用的药物，均有一定临床不良反应，如耐药率较高、有效率相对较低。再有比如替比夫定，可以出现肌酸激酶(CK)增高，或引起疾病表现。阿德福韦酯，可以引起肾脏表现和骨质疏松表现，所以目前不作为一线用药；2、一线用药：目前一线用药选择恩替卡韦、替诺福韦、丙酚替诺福韦，属于高效、低耐药，且较安全的药物。以上三个药物的临床疗效较明确，同时副作用较小。二、干扰素：1、普通干扰素：如一周打3针，或隔天打1针的干扰素；2、长效干扰素：目前长效干扰素，包括国产的派格宾，以及进口的派罗欣。应用干扰素需要肌肉注射，注射时间长，且有一些不良反应，如注射后引起流感样症状、甲状腺功能异常、骨髓抑制等，所以该药物不能随便应用。综上，需要找感染肝病科医生进行评估后，再选择用药。患者需按医嘱用药，不能随便停药，因为无论哪个药均为抑制病毒药物，在用药过程中要进行随访，不能随便停药，该做检查时需进行检查。

间接胆红素15μmol/L仅代表可能有胆红素代谢异常，但不一定是乙肝。间接胆红素是胆红素代谢中一项检查结果，其数值为15μmol/L。乙肝是胆红素代谢异常其中的一个原因，所以与乙肝不一定有关。不同的实验室，检测方法不同，间接胆红素的正常值亦有不同，但基本为14μmol/L，而间接胆红素15μmol/L略高，并没有太大问题，需要结合其它检测结果评判其原因。因为胆红素代谢异常可以由较多原因造成，如溶血，可以是肝细胞损伤，亦可以是胆道阻塞后引起胆红素增高。判断病人有无乙肝，通常需做两项检查，第一项要做乙肝五项检查，分为定性检查、定量检查。如果病人不知道曾是否感染过乙肝病毒，可以先做定性检查，相对较便宜，观察其加减号。如果表面抗原阳性，则需要进一步检查，如果第二项阳性(为乙肝表面抗体)，则代表有乙肝病毒保护性抗体存在，所以病人可以先做乙肝五项定性。如果表面发生阳性，则需要进一步做乙肝五项定量检查，且需要做HBV-DNA即乙肝核酸(乙肝病毒的脱氧核糖核酸)检测，从而查看有无病毒复制，只要阳性则代表乙肝病毒复制。同时如果表面抗原阳性，乙肝病毒有复制，需要到专科感染肝病科做进一步检查，从而查看肝功能是否正常。建议做B超、CT和核磁(核磁共振)，从而观察有无慢性肝炎、肝硬化，甚至更严重的表现，包括肝癌、肝硬化失代偿等。

通常可以通过以下几种方法，检查是否存在肝硬化：1、病因检查：需要明确是否有能够造成肝硬化的病因，例如患者是否存在乙肝、丙肝，是否长期大量饮酒、是否长期大量服用药物、是否存在自身免疫性疾病以及是否存在肝脏疾病家族史；2、体格检查：从查体上可以明确肝硬化的患者出现的特殊体征，例如存在肝病面容、面色灰暗、面色发黑、没有光泽。手掌是否存在肝掌，将手放到平整的地方，着力的部分手可以发红，不着力的地方不发红。另外患者是否存在蜘蛛痣，即在前胸、后背、上肢等部位是否存在蜘蛛爪样红点，还可以明确患者是否存在黄疸、肝脾是否增大等可以帮助诊断的体征；3、B超检查：B超可以提供肝脏是否存在异常、肝脏结构是否出现变化、肝脏边缘是否光整、肝脏体积大小是否合适、比例是否正常、肝脏光点是否均匀，可以判断病人是否患有肝硬化；4、肝脏弹性检测：也叫Fibroscan，具有量化的数值，可以判断是否存在肝硬化，属于无创的诊断；5、肝刺检查：还可以进行肝穿，从肝组织学微观的角度判断是否存在肝硬化，结果较为准确，属于诊断的金标准；6、其它：可以通过影像学，例如CT、核磁等，都可以提供诊断。通过胃镜检查，可以发现肝硬化的患者出现的食道胃底静脉曲张。

早期肝癌合并乙肝肝硬化患者能活多久，病因不同，生存期不同。肝癌是乙肝肝硬化晚期比较常见的并发症，肝癌又被称为癌中之王，一旦发现肝癌，如果患者不及时处理，生存期可能有3-6个月，一般不超过1年。如果患者早期发现肝癌，肝癌又是小肝癌，是单发或多发的2-3个，体积不超过3cm，及时根治治疗，患者生存期可以延长。根治治疗包括手术切除、射频消融，如果患者符合条件可以进行肝移植，小肝癌生如果得到根治，5年生存率可以在50%以上。肝癌发生以后，患者经过治疗可能需要定期复查、随访和综合治疗，及时发现、治疗，可以延长生命。肝硬化分代偿期、失代偿期，活动、静止，如果患者处于代偿期，肝功能正常或比较轻的异常，如果没有出现肝硬化并发症，比如腹水形成、感染、上消道出血以及肝性脑病，患者生存期可以延长，但是一旦出现上述并发症，生存期可以缩短，如果患者有肝癌，病死率比较高。

乙肝阳性一般指乙肝病毒感染，症状取决于疾病程度。乙肝病毒感染之后，不同疾病状态，可以有不同临床表现，通常见于以下情况：1、肝炎：急性肝炎相对较少，病人可以出现急性黄疸性肝炎、急性无黄疸性肝炎，均出现某些共同症状，表现为乏力、纳差、不愿进食，尤其是厌油腻，可以出现腹胀、肝区疼痛，大便性状改变，如腹痛、腹泻。若病人胆红素升高，可以出现眼黄、尿黄、皮肤发黄等黄疸症状。慢性肝炎病人除上述症状外，可以看到某些体征，如面色晦暗，类似长时间不洗脸的表现，可以出现肝掌和蜘蛛痣；2、肝硬化：病人腹胀较明显，出现腹水量增加，可以使消化道症状加重。部分病人可以出现肝性脑病，从而出现精神神经症状，如睡眠颠倒、精神障碍，类似精神病，有时可以出现行为障碍，如计算力、定向力出现问题，甚至可以出现昏迷。肝功能失代偿病人可能出现尿量减少、下肢水肿，以及腹胀加重，出现发烧或继发感染症状；3、肝癌：可能出现肝脏肿大，肝脏可以出现肿包、疼痛；4、肝衰竭：肝功能衰竭病人除肝性脑病、肝昏迷症状外，可出现高度乏力、食欲不振、腹胀，及皮肤、黏膜、鼻腔的出血表现。

乙肝能否控制一辈子，要根据乙肝病毒得到控制的方式而定，通常见于以下几种情况：1、乙肝病毒感染后，每年有近2%-5%的中国人，可能会出现自然转阴，即自然痊愈，也就是感染乙肝病毒后，大三阳变成小三阳，小三阳逐渐变成表面抗原消失，表面抗体出现。虽然可能存在e抗体阳性，或核心抗体阳性，但表面抗原转阴，表面抗体出现，即为已经痊愈，病人再发机会较少；2、通过药物控制，如核苷类似物、干扰素，一旦通过药物治疗，控制乙肝病毒复制，DNA转阴。病人大三阳变成小三阳，同时有表面抗原转阴，表面抗体出现，称为表面抗原血清转换，同时肝功能复常，可能要进行肝穿刺。这种病人肝组织学明显改善或恢复正常，称为临床治愈，基本再发机会少。但用这些药是抑制病毒，乙肝病毒有cccDNA存在，消灭cccDNA较难。若能消灭cccDNA，病人可能会痊愈，终生不再患乙肝；3、通过药物控制HBV-DNA，病毒不再复制，但表面抗原存在，病人不能停药。目前抗病毒药只是抑制病毒，不能杀病毒，一旦停药会复发，且基本100%复发。另外，若在肝硬化基础上，再用抗病毒药，病毒虽然被控制，但是疾病仍有进展可能。所以仍然需要进行疾病随访，抗肝纤维化或肝硬化治疗，病人不能随便停药。

小时候注射过乙肝疫苗，是否需要再次注射，需根据具体情况而定。乙肝疫苗目前在我国已经列入计划免疫，新生儿出生后12小时内，均需注射乙肝疫苗。乙肝疫苗注射要求全程是0、1、6，即1个月后注射第2针，0.5年后注射第3针。一般按照全程注射乙肝疫苗后，大多数病人，即97%以上新生儿，均会产生有效乙肝表面抗体滴度，产生有效保护作用。一般对正常人群，注射乙肝疫苗后，保护期大概是30年。所以对正常人群而言，可以不再进行乙肝疫苗注射或检测。对于特殊人群，如免疫功能低下人群，有先天性免疫缺陷疾病，或后天性免疫缺陷疾病，如艾滋病，或应用免疫抑制剂，如抗肿瘤治疗，或糖尿病病人。以及经常有乙肝病人血液暴露的工作性质，如医生、检验人员、科研人员，接触血并有暴露机会时，需要定期复查乙肝五项，观察抗体滴度是否足够。对于器官移植、血液透析病人，每0.5年需要查乙肝五项，观察抗体滴度情况。对于孩子，一般0、1、6注射后，12个月、7岁时，均要进行乙肝五项检测，观察抗体滴度是否足够。尤其是乙肝表面抗原阳性的妈妈所生孩子，注射后12个月和7岁时，要进行乙肝检测，观察阻断是否成功，有无复发可能，决定是否再次注射乙肝疫苗。