甄真

肝硬化患者寿命，即肝硬化患者生存期，应根据患者是代偿期肝硬化还是失代偿期肝硬化决定，具体如下：一、代偿期肝硬化：肝硬化诊断问题不大，若肝功能基本正常或轻度异常，没有出现肝硬化并发症，患者可长期生存，但需定期复查，预防肝硬化并发症发生。二、肝硬化失代偿期：指肝功能失代偿，此时患者可出现常见并发症，根据合并的并发症不同，患者的生存期亦有所不同。1、上消化道出血：即食道-胃底静脉曲张破裂出血，此类患者一旦出血，即可造成大量失血，患者可能因消化道出血形成失血性休克，若无法止血，患者随时可有生命危险；2、肝性脑病：即因肝功能严重异常导致肝脏的解毒功能、代谢功能较差，较多毒素无法排出而形成肝性脑病。肝性脑病较严重时，患者可出现肝昏迷，若患者反复出现突然昏迷或出现异常，则死亡率较高；3、肝细胞癌：肝硬化失代偿患者可进展为肝细胞癌，若不处理，患者生存期可能仅3-6个月；4、肝肾综合征：部分患者可出现肾脏功能改变，即肝肾综合征。因解毒排泄器官为2个，每天产生的大量毒素需经肝脏解毒后，再通过肠道及肾脏排泄。若上述2个器官没有排泄功能，则患者的生存期较为有限，且患者一旦出现肝肾综合征，说明已经达到肝硬化较晚期，死亡率较高；5、电解质紊乱：若患者合并有低钠、低氯，处理不及时可造成生命危险。若肝功能失代偿患者出现严重肝功能损害，即检查发现肝功能酶、胆红素升高，凝血机制较差，患者可因出血、肝性脑病、电解质紊乱、感染等因素导致患者生存期缩短，随时可能出现生命危险。

对于黄疸肝炎的饮食禁忌，首先需明确黄疸型肝炎是急性、慢性，还是其他疾病，以及造成黄疸型肝炎的原因，根据不同情况对患者的饮食要求不同。例如最常见的引起黄疸型肝炎的急性改变，是甲、乙、丙、丁、戊各种病毒性肝炎，可以是急性发作，临床称为急性黄疸型肝炎。患者会出现肝功能异常，临床表现为有1周的发热，可以伴有消化道症状。因为患者此时本身厌食、厌油腻，所以为保证患者营养摄入，就需给患者清淡、易消化的饮食。如果是慢性肝炎，肝功能正常时，则饮食没有太多禁忌，但需要戒酒。要求患者营养均衡，包括肉、蛋、奶、蔬菜、水果，包括维生素和微量元素，都要有一定比例。肝硬化患者也可以形成黄疸、引起肝脏炎症，饮食要求也有所不同，例如有腹水的患者蛋白很低，所以要求患者高蛋白软食。因为患者有肝硬化、门脉高压，会有食道及胃底静脉曲张、消化道出血的风险，所以一定要吃软食，同时高蛋白饮食，因为蛋白较低时容易出现腹水。如果患者出现反复的肝性脑病，则患者就需低蛋白饮食，甚至短期内无蛋白饮食，避免肉、蛋、奶。但根据患者情况，临床上会尽快增加患者蛋白摄入量，以保证患者营养的需要，这时同样要求软食。部分大量腹水的患者，可能还需低盐饮食。所以根据不同的疾病状况，对饮食要求不同。

甲肝病毒传播途径主要是粪-口途径，即消化道传播。甲肝的传染源是甲肝患者和病原携带者，甲肝病毒主要存在于甲肝患者和病原携带者的粪便中，因此粪便会含有大量病毒，从潜伏期末，患者没有出现任何临床表现时，即可向外排甲肝病毒，一直到患者起病后30天，甚至40天都具有传染性。如果患者粪便污染周围环境，可以通过粪-口途径污染水源或食物，或通过手污染，传染周围的食物和水源，或通过苍蝇作为传播媒介引起食物污染，都可以引起甲肝的传播。水源污染和食物污染造成甲肝会引起暴发流行，特别是水源污染。

通常和甲肝患者一起吃饭会传染甲肝，甲肝是甲肝病毒通过粪-口途径传播，引起急性的肠道传染病，传染源是甲肝患者和病原携带者。从潜伏期开始，即患者没有出现临床表现以及肝功能异常，患者粪便内存在大量的甲肝病毒，一直到患者发病30天左右甚至40天还具有传染性，主要传播途径是通过粪-口途径传播，因此如果患者的粪便污染周围环境，即水和食物、通过手传播到周围环境，通过病从口入或通过苍蝇作为传播媒介，污染食物、水，引起传播。如果水源遭到污染引起暴发性传播、暴发性流行或通过食物污染可以引起爆发和流行，人群普遍易感可能被传染。但是我国80%成年人都被甲肝病毒感染过，体内都具有甲肝病毒抗体，因此成年人比较少得甲肝，甲肝的主要发动人群可能是儿童。

孕妇有乙肝抗体，宝宝是否有抗体，需要明确孕妇产生的是哪种抗体，主要情况如下：1、如果是表面抗体，属于保护性抗体，预示着机体对乙肝病毒具有免疫力。这种抗体可以通过胎盘传给胎儿，但抗体滴度的持续时间较短，因此对于存在表面抗体的孕妇，宝宝仍然需要在出生后12个小时内注射乙肝疫苗，而且要按照0、1、6的程序完成全程注射才相对保险；2、如果孕妇不仅有表面抗原存在，同时还有e抗体或核心抗体阳性，也叫小三阳，部分孕妇可能存在HBV-DNA阳性(乙肝病毒脱氧核糖核酸)，提示存在传染性而且有病毒复制。此时孕妇给宝宝的两个抗体不是保护性抗体，且持续时间不长，宝宝不仅需要注射乙肝疫苗，同时还要注射乙肝高效价免疫球蛋白；3、如果表面抗原阴性，只有核心抗体和e抗体阳性，此时抗体也可以通过胎盘进入宝宝体内，但此类抗体并不具有保护性。因此无论是否有表面抗体存在，宝宝出生后均需要按照正常程序进行乙肝疫苗的注射。如果孕妇除有此抗体外，还存在表面抗原阳性，宝宝出生12小时内不仅需要注射乙肝疫苗，还要注射乙肝高效价免疫球蛋白，即进行联合免疫，才能阻断乙肝病毒的传染。

乙肝病毒携带者可以怀孕。因为乙肝病毒携带状态指病人有乙肝病毒感染，比如大三阳或者小三阳，HBV-DNA均为阳性，而且此类病人表面抗原滴度较高，e抗原滴度也较高，HBV-DNA的滴度也应该较高，但肝功能正常。在1年之内查2-3次肝功能均正常，如果有条件做肝穿，此类病人肝脏的组织学及炎症也较轻微，甚至没有炎症，基本上为正常。所以此类病人乙肝病毒感染后，对肝脏还未造成较大影响，不会表现出肝功能损伤的症状且无肝功能异常，通常可以怀孕，但需要注意怀孕后有可能造成肝脏疾病进展。怀孕后要密切监测肝功能改变，一旦出现异常，除外其他原因，需及时进行抗病毒治疗。如果在妊娠的24-28周前，肝功能均正常，可以不进行抗病毒治疗。如果在24-28周时，HBV-DNA如果＞10^6，需在后3个月进行抗病毒治疗，目的为加强母婴阻断。因为如果病毒载量较高，即使在新生儿出生后做联合免疫，即出生后12小时内注射乙肝疫苗和高效价免疫球蛋白之后，仍然有免疫阻断失败的可能。所以现在要求对24-28周，如果为高病毒载量乙肝病毒携带者，仍然需要抗病毒治疗。可以用替诺福韦、替比夫定，用药过程中在分娩时检查HBV-DNA，如果DNA载量降低，可以停药后哺乳。如果用恩替卡韦、替诺福韦，也可以进行哺乳。如果HBV-DNA阴性，也可以与病人商量继续用药，可以用替诺福韦，所以要监测病人病毒载量变化。

乙肝抗体阳转阴，要看是乙肝五项的哪个抗体阳转阴。乙肝五项中包括三个抗体，分别是表面抗体、e抗体、核心抗体。表面抗体阳性是临床最希望出现的一种感染后状态，因为表面抗体是保护性抗体，它的出现表示机体对乙肝病毒具有免疫力。表面抗体产生有两种途径，一种是自然感染乙肝病毒后出现表面抗体，如果机体特异性免疫功能强，可以消灭乙肝病毒，最后使表面抗原转阴。但这种情况发生的几率在一般人群中不高，大概每年为2%-5%。另一种途径更多见，是因为注射了乙肝疫苗产生了表面抗体，因为乙肝疫苗就是表面抗原，利用了表面抗原具有抗原性、没有传染性的特点。注射乙肝疫苗后，我国97%以上的人都可以产生表面抗体。抗体滴度越高，说明免疫力越强，但随着时间延长，抗体滴度可以逐渐下降。但对一般人群而言，虽然抗体滴度会下降，但一旦遇到乙肝病毒后，仍然会引起保护性作用。部分人注射后随着年龄增大，抗体可能由阳转阴，这时说明没有免疫力，需重新注射乙肝疫苗。乙肝五项中还有e抗体，e抗体由阳转阴预示体内病毒消失，但通常转阴机会较少。还有核心抗体由阳转阴，一旦感染过乙肝病毒后，核心抗体的阴转率较低。通常如果表面抗原能够转阴，单纯只有e抗体或核心抗体存在，代表该机体曾经有过乙肝病毒感染，可能会终生携带，所以真正出现这两个抗体阳转阴的情况较少。但表面抗体由阳转阴，一定需重新注射乙肝疫苗。

大三阳病人的病毒载量即HBV-DNA含量，为10^8时有一定危险，因为10^8代表病毒载量相对较高，称为高病毒载量。已有大量循证医学资料证实HBV-DNA载量的高低与疾病进展密切相关，也是独立危险因素。目前最新的乙肝病毒防治指南将适应证放宽，具体如下：1、HBV-DNA阳性，特别是高病毒载量，需要进行抗病毒治疗，以减少或避免疾病进展；2、HBV-DNA阳性，不管病毒载量高低，同时有ALT异常，高于正常值，需要抗病毒治疗；3、表面抗原阳性，不管DNA是否阳性，已经诊断有肝衰竭、肝硬化失代偿而需要肝移植，其他疾病需要用免疫制剂，同时合并有乙肝、丙肝，需要进行丙肝抗病毒治疗等五种情况，也需要抗病毒治疗；4、DNA阳性，ALT正常，年龄＞30岁，有肝硬化、肝癌家族史，也需要抗病毒治疗。若有条件进行肝穿或做无创肝纤维化诊断，其纤维化程度和严重程度都在2级及以上，也需要抗病毒治疗；5、已有肝硬化以及DNA阳性，也需要抗病毒治疗；6、已有肝外表现，也需要抗病毒治疗。综上可见，只要HBV-DNA阳性，患者需要关注家族史、疾病程度、ALT是否异常，决定及早进行抗病毒治疗。

被病狗咬后，不一定会得狂犬病，患者是否会得狂犬病，通常取决于被病狗咬伤后的处理是否得当、及时。被病狗咬伤后，以下几步处理比较重要：1、被咬伤后应尽快用大量清水或20%的肥皂水、0.1%的新洁尔灭彻底冲洗伤口，还应施加压力，将已经进入伤口的病毒冲洗掉，冲洗时间不少于15-30分钟；2、伤口冲洗后应尽快到正规医院处理伤口，医生根据伤口部位及情况，决定伤口是否需要缝合、清创过剪去坏死组织；3、如果是靠近头面部的伤口或手部伤口，或比较深、比较大、出血比较多的伤口，还需在伤口周围和伤口底部注射狂犬病免疫球蛋白，以中和已经进入体内的病毒，减少发病几率；4、被咬伤后24小时内，应早期、及时、足疗程注射狂犬病疫苗，如果发病后20小时内未注射疫苗，应尽快在狂犬病发病前任何时间注射狂犬病疫苗，从而起到预防作用。

狂犬病患者出现的喉头紧缩感可以为持续表现，该表现也属于狂犬病发作的早期表现，又称为前驱期表现。通常患者在狂犬病发作早期时，表现为声、光、水刺激后出现喉头发紧，一旦出现该症状，预示患者已经出现狂犬病发作。紧接着患者可出现烦躁、惶恐，已经愈合的伤口周围或伤口神经支配区域出现麻木、疼痛、瘙痒、蚁爬感等表现，该期一般会持续2-4天。当患者进入兴奋期后，喉头发紧转变为咽肌痉挛，即遇到风、光、水刺激后出现咽肌痉挛。如果痉挛波及到呼吸肌，患者就会出现呼吸困难，出现全身肌肉痉挛，同时会出现流涎、多汗、血压增高、心率增快等表现。该期一般会持续1-3天，患者神志始终清楚，因此比较痛苦。1-3天后会进入麻痹期，患者可迅速出现昏迷、迟缓性瘫痪、呼吸循环衰竭，一般会持续6-18小时。因此患者整体发病时间为6-7天，且发病后病死率为100%。