甄真

被家里的狗咬伤后，可能会得狂犬病。狂犬病的传染源为携带病毒的哺乳类动物，如犬科、猫科，以及牛、马、羊、蝙蝠、狐狸等。上述动物被病毒侵袭后，病毒主要存在于口腔唾液内，一旦被咬伤皮肤，则容易将病毒传染给机体，从而感染狂犬病毒。由于狗感染狂犬病毒后未必会发病，且发病潜伏期长短不一，短则可能1个月内或几天内，长则可能在1年以上，甚至更长，因此无法判断其是否携带病毒。为安全起见，当被狗咬伤后，特别是有明显的皮肤破损，或手指、四肢靠近头面部的伤口比较深、比较大，应及时处理伤口。建议应按照处理程序注射狂犬病疫苗和狂犬病免疫球蛋白，从而避免患有狂犬病。

水痘是水痘-带状疱疹病毒通过呼吸道传染，所引起的急性呼吸道传染病。其传染源主要是携带水痘-带状疱疹病毒的患者和病原携带者，病原体从潜伏期末，也就是还没有发烧，还没有出水痘的前2-3天开始具有传染性，一直到疱疹结痂都具有传染性，且传染性较强。水痘-带状疱疹病毒主要通过呼吸道传染，属于呼吸道传染病，人群对其普遍易感，但由于成年人在生活过程中，都不知不觉的感染过水痘-带状疱疹病毒，也称为隐性感染，也就是感染过后可以没有任何临床表现，可以不出水痘，但可以从中获得对水痘-带状疱疹病毒的免疫力，所以成年人很少再出现水痘，因此水痘的高发人群是儿童，但儿童如果能够接种水痘疫苗，也可以预防水痘发生。

肝纤维化是一个病理诊断名词，是指由于各种原因包括病毒性肝炎、酒精、药物、自身免疫等，造成肝细胞损伤，使肝细胞里胶原纤维的合成增加、降解减少，使大量胶原蛋白和纤维在肝细胞内沉积，造成纤维化的病理表现。肝纤维化是慢性炎症到肝硬化进展的必由之路，即肝纤维化的出现，预示着有慢性炎症损伤，如果继续进展就会到肝硬化。所以临床一旦出现肝纤维化，应该引起高度注意。 临床上肝纤维化的诊断手段有以下几种：一是可以通过金标准也就是做肝组织活体检查，在显微镜下看肝细胞的纤维化程度，这是一个有创检查。二是无创检查，称之为FibroScan，通过肝脏弹性来测定肝纤维化的程度，这在一定程度上可以替代肝组织病理学。三是可以通过血清里的胶原纤维即肝纤4项，来间接预测肝纤维化的程度。此外还有部分软件可以帮助计算肝纤维化的程度。 总而言之，有慢性肝炎的患者，需要检测纤维化的程度，来预测将来可能出现肝硬化的几率，同时可以通过抗纤维化治疗和病因治疗，还有保肝抗炎治疗使纤维化逆转，就避免进入到肝硬化。所以肝纤维化的诊断在临床上非常重要。

通常可以通过以下几种方法，检查是否存在肝硬化：1、病因检查：需要明确是否有能够造成肝硬化的病因，例如患者是否存在乙肝、丙肝，是否长期大量饮酒、是否长期大量服用药物、是否存在自身免疫性疾病以及是否存在肝脏疾病家族史；2、体格检查：从查体上可以明确肝硬化的患者出现的特殊体征，例如存在肝病面容、面色灰暗、面色发黑、没有光泽。手掌是否存在肝掌，将手放到平整的地方，着力的部分手可以发红，不着力的地方不发红。另外患者是否存在蜘蛛痣，即在前胸、后背、上肢等部位是否存在蜘蛛爪样红点，还可以明确患者是否存在黄疸、肝脾是否增大等可以帮助诊断的体征；3、B超检查：B超可以提供肝脏是否存在异常、肝脏结构是否出现变化、肝脏边缘是否光整、肝脏体积大小是否合适、比例是否正常、肝脏光点是否均匀，可以判断病人是否患有肝硬化；4、肝脏弹性检测：也叫Fibroscan，具有量化的数值，可以判断是否存在肝硬化，属于无创的诊断；5、肝刺检查：还可以进行肝穿，从肝组织学微观的角度判断是否存在肝硬化，结果较为准确，属于诊断的金标准；6、其它：可以通过影像学，例如CT、核磁等，都可以提供诊断。通过胃镜检查，可以发现肝硬化的患者出现的食道胃底静脉曲张。

肝硬化患者寿命，即肝硬化患者生存期，应根据患者是代偿期肝硬化还是失代偿期肝硬化决定，具体如下：一、代偿期肝硬化：肝硬化诊断问题不大，若肝功能基本正常或轻度异常，没有出现肝硬化并发症，患者可长期生存，但需定期复查，预防肝硬化并发症发生。二、肝硬化失代偿期：指肝功能失代偿，此时患者可出现常见并发症，根据合并的并发症不同，患者的生存期亦有所不同。1、上消化道出血：即食道-胃底静脉曲张破裂出血，此类患者一旦出血，即可造成大量失血，患者可能因消化道出血形成失血性休克，若无法止血，患者随时可有生命危险；2、肝性脑病：即因肝功能严重异常导致肝脏的解毒功能、代谢功能较差，较多毒素无法排出而形成肝性脑病。肝性脑病较严重时，患者可出现肝昏迷，若患者反复出现突然昏迷或出现异常，则死亡率较高；3、肝细胞癌：肝硬化失代偿患者可进展为肝细胞癌，若不处理，患者生存期可能仅3-6个月；4、肝肾综合征：部分患者可出现肾脏功能改变，即肝肾综合征。因解毒排泄器官为2个，每天产生的大量毒素需经肝脏解毒后，再通过肠道及肾脏排泄。若上述2个器官没有排泄功能，则患者的生存期较为有限，且患者一旦出现肝肾综合征，说明已经达到肝硬化较晚期，死亡率较高；5、电解质紊乱：若患者合并有低钠、低氯，处理不及时可造成生命危险。若肝功能失代偿患者出现严重肝功能损害，即检查发现肝功能酶、胆红素升高，凝血机制较差，患者可因出血、肝性脑病、电解质紊乱、感染等因素导致患者生存期缩短，随时可能出现生命危险。

甲肝病毒传播途径主要是粪-口途径，即消化道传播。甲肝的传染源是甲肝患者和病原携带者，甲肝病毒主要存在于甲肝患者和病原携带者的粪便中，因此粪便会含有大量病毒，从潜伏期末，患者没有出现任何临床表现时，即可向外排甲肝病毒，一直到患者起病后30天，甚至40天都具有传染性。如果患者粪便污染周围环境，可以通过粪-口途径污染水源或食物，或通过手污染，传染周围的食物和水源，或通过苍蝇作为传播媒介引起食物污染，都可以引起甲肝的传播。水源污染和食物污染造成甲肝会引起暴发流行，特别是水源污染。

通常和甲肝患者一起吃饭会传染甲肝，甲肝是甲肝病毒通过粪-口途径传播，引起急性的肠道传染病，传染源是甲肝患者和病原携带者。从潜伏期开始，即患者没有出现临床表现以及肝功能异常，患者粪便内存在大量的甲肝病毒，一直到患者发病30天左右甚至40天还具有传染性，主要传播途径是通过粪-口途径传播，因此如果患者的粪便污染周围环境，即水和食物、通过手传播到周围环境，通过病从口入或通过苍蝇作为传播媒介，污染食物、水，引起传播。如果水源遭到污染引起暴发性传播、暴发性流行或通过食物污染可以引起爆发和流行，人群普遍易感可能被传染。但是我国80%成年人都被甲肝病毒感染过，体内都具有甲肝病毒抗体，因此成年人比较少得甲肝，甲肝的主要发动人群可能是儿童。

乙肝能否控制一辈子，要根据乙肝病毒得到控制的方式而定，通常见于以下几种情况：1、乙肝病毒感染后，每年有近2%-5%的中国人，可能会出现自然转阴，即自然痊愈，也就是感染乙肝病毒后，大三阳变成小三阳，小三阳逐渐变成表面抗原消失，表面抗体出现。虽然可能存在e抗体阳性，或核心抗体阳性，但表面抗原转阴，表面抗体出现，即为已经痊愈，病人再发机会较少；2、通过药物控制，如核苷类似物、干扰素，一旦通过药物治疗，控制乙肝病毒复制，DNA转阴。病人大三阳变成小三阳，同时有表面抗原转阴，表面抗体出现，称为表面抗原血清转换，同时肝功能复常，可能要进行肝穿刺。这种病人肝组织学明显改善或恢复正常，称为临床治愈，基本再发机会少。但用这些药是抑制病毒，乙肝病毒有cccDNA存在，消灭cccDNA较难。若能消灭cccDNA，病人可能会痊愈，终生不再患乙肝；3、通过药物控制HBV-DNA，病毒不再复制，但表面抗原存在，病人不能停药。目前抗病毒药只是抑制病毒，不能杀病毒，一旦停药会复发，且基本100%复发。另外，若在肝硬化基础上，再用抗病毒药，病毒虽然被控制，但是疾病仍有进展可能。所以仍然需要进行疾病随访，抗肝纤维化或肝硬化治疗，病人不能随便停药。

小时候注射过乙肝疫苗，是否需要再次注射，需根据具体情况而定。乙肝疫苗目前在我国已经列入计划免疫，新生儿出生后12小时内，均需注射乙肝疫苗。乙肝疫苗注射要求全程是0、1、6，即1个月后注射第2针，0.5年后注射第3针。一般按照全程注射乙肝疫苗后，大多数病人，即97%以上新生儿，均会产生有效乙肝表面抗体滴度，产生有效保护作用。一般对正常人群，注射乙肝疫苗后，保护期大概是30年。所以对正常人群而言，可以不再进行乙肝疫苗注射或检测。对于特殊人群，如免疫功能低下人群，有先天性免疫缺陷疾病，或后天性免疫缺陷疾病，如艾滋病，或应用免疫抑制剂，如抗肿瘤治疗，或糖尿病病人。以及经常有乙肝病人血液暴露的工作性质，如医生、检验人员、科研人员，接触血并有暴露机会时，需要定期复查乙肝五项，观察抗体滴度是否足够。对于器官移植、血液透析病人，每0.5年需要查乙肝五项，观察抗体滴度情况。对于孩子，一般0、1、6注射后，12个月、7岁时，均要进行乙肝五项检测，观察抗体滴度是否足够。尤其是乙肝表面抗原阳性的妈妈所生孩子，注射后12个月和7岁时，要进行乙肝检测，观察阻断是否成功，有无复发可能，决定是否再次注射乙肝疫苗。

乙肝病毒携带者可以怀孕。因为乙肝病毒携带状态指病人有乙肝病毒感染，比如大三阳或者小三阳，HBV-DNA均为阳性，而且此类病人表面抗原滴度较高，e抗原滴度也较高，HBV-DNA的滴度也应该较高，但肝功能正常。在1年之内查2-3次肝功能均正常，如果有条件做肝穿，此类病人肝脏的组织学及炎症也较轻微，甚至没有炎症，基本上为正常。所以此类病人乙肝病毒感染后，对肝脏还未造成较大影响，不会表现出肝功能损伤的症状且无肝功能异常，通常可以怀孕，但需要注意怀孕后有可能造成肝脏疾病进展。怀孕后要密切监测肝功能改变，一旦出现异常，除外其他原因，需及时进行抗病毒治疗。如果在妊娠的24-28周前，肝功能均正常，可以不进行抗病毒治疗。如果在24-28周时，HBV-DNA如果＞10^6，需在后3个月进行抗病毒治疗，目的为加强母婴阻断。因为如果病毒载量较高，即使在新生儿出生后做联合免疫，即出生后12小时内注射乙肝疫苗和高效价免疫球蛋白之后，仍然有免疫阻断失败的可能。所以现在要求对24-28周，如果为高病毒载量乙肝病毒携带者，仍然需要抗病毒治疗。可以用替诺福韦、替比夫定，用药过程中在分娩时检查HBV-DNA，如果DNA载量降低，可以停药后哺乳。如果用恩替卡韦、替诺福韦，也可以进行哺乳。如果HBV-DNA阴性，也可以与病人商量继续用药，可以用替诺福韦，所以要监测病人病毒载量变化。