张磊

颈动脉内膜剥脱术适合于所有需要进行颈动脉内膜切除的患者。对于没有发生过任何症状，仅体检发现颈动脉狭窄，通过彩超或者CT等检查，发现颈动脉狭窄达70%以上，应该进行颈动脉内膜切除手术，切除颈动脉里边的斑块或者内膜。颈动脉狭窄或者斑块没有达到70%，但是高于50%，同时伴有微小血栓所导致的细小脑栓塞、中等栓塞或者大面积脑栓塞，引起一系列症状，如突然发生一侧肢体活动障碍、言语障碍、视力障碍等，叫做有症状型颈动脉狭窄。有症状型颈动脉狭窄经超声或核磁分析，斑块不稳定、容易长血栓、有溃疡，叫做不稳定斑块。所有无症状型重度、有症状型颈动脉狭窄或者不稳定型斑块，都可以进行颈动脉内膜切除治疗，而且基本上达到根治的治疗目的。

颈动脉内膜剥脱手术是比较成熟、比较安全的手术方式，对于绝大部分患者是安全、可靠、风险较小的。在美国有经验的医生可将颈动脉内膜剥脱手术并发症控制在3%之内，包括颅神经损伤、局部出血、血肿、气管移位、窒息等；还有由于内膜剥离引起的远端脑栓塞或者由于阻断引起的远端脑出血；还包括手术引发的脑再灌注损伤。颈动脉狭窄合并其他心血管疾病、脑血管疾病或者代谢性疾病，围手术期可产生一系列并发症，比如心肌梗死、脑梗塞、糖尿病等；还有围手术期麻醉风险，比如气管插管、麻醉药物而产生的麻醉意外；围手术期颈动脉内膜剥脱手术而引起的全身问题，包括对病人精神、情绪的影响，有些病人手术后过度兴奋或者抑郁。总而言之，术后并发症虽比较繁琐、比较复杂，但发生率并不高。

颈动脉支架成形术的禁忌症包括： 1、血管过度扭曲或堵塞：采取一个血管作为穿刺点，把支架放到颈动脉病变部位，假如穿刺点到病变部位的靶血管堵塞或过度扭曲，没办法把支架放上去；如果颈动脉过度扭曲，支架放到血管里会形成死折； 2、血管变异：为头部供应的几个血管存在解剖上的变异，支架很难顺利的送到病变部位，甚至根本送不到这目标血管中； 3、同一根血管多处狭窄：单一支架很难起到治疗效果，而植入多个支架，再狭窄率较高，需要慎重考虑； 4、颈动脉斑块变异：如斑块疏松、血栓形成、斑块重度钙化，且为环形钙化，强行支架扩张治疗，后期血栓发生率非常高； 总体来讲，有些患者因为入路问题、局部病变问题、斑块性质问题，做颈动脉支架治疗会造成更大危害和风险，病人不适合颈动脉支架治疗。

任何手术在操作过程中都会有各种各样的并发症出现，并发症的出现与医生手术操作熟练程度、手术术式的选择、病人病情相关。颈动脉支架成形术的并发症包括以下几点： 1、颈动脉支架成形术是一种介入手术，介入手术操作中出现的并发症都是颈动脉支架可能出现的并发症，介入手术选择外周动脉穿刺，需要用导管、导丝等器械，可出现局部穿刺部位出血、血管假性动脉瘤，外周动脉穿刺部位到病变部位动脉斑块脱落、局部斑块血栓形成和血栓脱落。还有输送血管器械过程中，出现器械故障，比如导丝断裂、支架脱载等。 2、治疗过程中产生的并发症，先要进行球囊扩张，然后进行支架治疗，主要风险是因扩张而引起局部血栓脱落、局部斑块碎裂以及远期脑梗塞，而放置支架以后，可继发血栓形成； 3、颈动脉狭窄处于压力感受器的局部，支架治疗后，有文献统计，大概70%-80%的患者会出现不同程度的血压降低，有些病人出现1-2周的低血压状态，通过药物维持治疗，血压慢慢恢复正常。还有些病人因血压降低，而围手术期未得到良好控制，可出现低血压相关并发症，比如急性心梗、脑梗塞等。总体来讲，颈动脉支架以后有一定并发症，但也要知道这种技术总体比较安全，对于技术成熟的医生，并发症可以提前防止和避免。

锁骨下动脉堵塞分为锁骨下动脉慢性闭塞、锁骨下动脉急性闭塞、锁骨下动脉闭塞引起椎动脉缺血，这三种情况有不同表现方式。大部分锁骨下动脉慢性闭塞患者没有任何不舒服症状，在体检测量双上肢血压时发现血压不对称，一边血压高，一边血压低，血压低一侧出现锁骨下动脉慢性闭塞；少部分人会出现上肢乏力，如乘坐公共汽车时发现手拉把手力量不足。锁骨下动脉急性闭塞分为两种情况，一种是心脏里的血栓栓子脱落导致，一种是慢性锁骨下动脉狭窄处斑块破裂，引发急性血栓形成，会出现肢体发凉、发麻、发白、无力，甚至疼痛，症状轻重与堵塞程度和长短有关，但不会出现肢体坏死，只有极少部分病人在发病早期用热水泡手或者局部热敷，会出现肢体坏死。锁骨下动脉慢性狭窄以后会引起椎动脉缺血，椎动脉是供应大脑主要动脉之一，由锁骨下动脉发出，正常人椎动脉血流方向由下往上，锁骨下动脉近端闭塞后，通过大脑里Willis动脉环，把对侧血引到锁骨下动脉堵塞的一侧肢体中，即通过大脑里倒流血供应堵塞侧肢体，叫做盗血，相当于胳膊运动偷盗大脑里边的血来供应，又叫做锁骨下动脉盗血综合征，大脑里边动脉缺血会引起眩晕、记忆力减退、行路不稳等严重症状。

并不是所有锁骨下动脉狭窄或闭塞都需要介入治疗。任何一种治疗措施都是针对症状或者疾病远期所造成的危害开展，包括锁骨下动脉狭窄和闭塞的治疗。假如疾病没有任何症状或者对以后不会造成太大危害，就没有进行手术治疗的必要性。锁骨下动脉狭窄的症状包括急性闭塞、慢性闭塞、椎动脉缺血所引起的症状。锁骨下动脉慢性闭塞病人大部分没有症状，若检查后没有椎动脉缺血，可以观察，不需要进行介入。锁骨下动脉闭塞引起肢体发凉、发麻、无力等症状或锁骨下动脉闭塞导致同侧椎动脉缺血，也就是一侧肢体通过偷盗大脑中的血来维持运动，引起脑缺血症状，如头晕、行路不稳、脑萎缩，有必要进行介入治疗。综合来讲，锁骨下动脉狭窄或者闭塞有没有治疗意义在于疾病本身有没有症状、没有椎动脉缺血症状、对以后有没有更大的危害，如果没有，则不需要特殊治疗；如果有，则需要进行治疗。

钟情妄想为精神科一种思维障碍，妄想为常见症状，主要表现为自认为有异性喜欢自己，即使对方反复澄清、解释，亦无法改变患者的想法。钟情妄想没有轻、中、重度级别划分，可能出现部分妄想患者其表现不强烈，认为对方给自己简单暗示，如通过微信留言、朋友圈中发一系列消息暗示等等方式，而并非认为对方是在猛烈的追求自己。

幻觉、妄想属于一系列精神疾病症状的表现，类似患有肺炎，发烧为其一个症状，并非一种疾病。幻觉和妄想的产生多与颅脑神经递质的数量和质量变化相关，此外，亦不排除其它心理因素的存在。幻觉、妄想在多数精神科的疾病中皆可出现，需辨别其原发病因，如分裂症、情感病、躁狂、抑郁，应针对引发疾病进行治疗，根据症状亦可采取一系列抗精神病药物治疗，且必须在专业医师的指导下进行。

感应性妄想障碍通常被称为感应性精神病，发病条件为存在原发的疾病患者出现原发妄想症状，此时与患者关系较密切的人受感应亦可出现妄想障碍，该疾病属于继发性疾病，预后较好。治疗感应性精神病时，需首先将患者与原发患者进行隔离，使其避免继续受到感应，多数患者可于隔离几天后，症状逐渐消失。部分患者可持续1-2周以上仍未完全消失，可加用抗精神病类药物。

妄想症又称妄想性障碍，主要临床表现为系统性妄想，多数患者可有偏执型人格的基础，外加一系列事件诱发因素，从而出现长期妄想症状。此类妄想症状对其它社会功能无过多影响，患者可进行工作、生活，但涉及到妄想的内容时，可偏于疾病的病态。多数患者不愿主动就医，因此，难以坚持长期用药，疗效较差。目前临床中，完全治愈的比例较低，几年内很难达到完全治愈状态。