范存刚

临床上常见的脑疝主要有大脑镰下疝、小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝等类型。由于大脑镰下疝很难通过临床的一些观测进行诊断，大部分患者是在进行CT、磁共振检查时明确诊断，因此临床上常见的脑疝主要是指，小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝两种类型：1、小脑幕切迹疝：小脑幕切迹疝发生时，由于患者一侧动眼神经受到卡压，常会出现同侧瞳孔散大和对光反射消失，在这时如果进行积极的处理，有希望保留住患者的生命，并且使神经功能得到一定程度的恢复。也有一些患者会遗留一定程度的肢体偏瘫、偏身感觉障碍，甚至昏迷等神经功能障碍。如果在这个阶段仍然没有得到有效的处理，小脑幕切迹疝可以进展为枕骨大孔疝，这是临床上另外一类常见的脑疝；2、枕骨大孔疝：枕骨大孔疝主要表现为双侧瞳孔散大、对光反射消失、处于深昏迷状态，心率、呼吸、血压等不稳定。甚至一些严重的患者可能会出现心率和呼吸的突然停止。这两类脑疝都是临床上比较常见的，也是临床上比较危重的两类脑疝。一旦发生应该积极救治，否则可能会在几个小时到几天之内危及患者生命。

脑疝是临床上神经外科、神经内科常见的神经系统急症，最佳治疗方法是及时通过神经外科手术解除病因。脑疝能否治好取决脑疝类型，具体如下：1、大脑镰下疝：由于一侧大脑半球病变，造成脑组织从大脑镰下移位到对侧，这类脑疝属于临床上较轻微的一类，患者可能出现肢位偏瘫，也可能出现不同程度的嗜睡、昏睡乃至一定程度的昏迷，一般昏迷程度不深。通过及时解除病变，患者有希望恢复，甚至能恢复到完全正常的状态；2、小脑幕切迹疝：大脑和小脑之间小脑幕位置发生疝，通常是幕上的脑组织，即大脑组织通过小脑幕的裂口疝入幕下，即抢占了小脑位置。这类患者通常会出现一侧瞳孔散大，经过及时手术治疗，有希望保住患者性命。若延误救治时间，则容易引起生命危险；3、枕骨大孔疝：枕骨大孔疝发生在枕骨大孔位置，常表现为小脑扁桃体向下，从枕骨大孔伸向颈椎管中，有小脑蚓部压迫延髓，心跳呼吸中枢可能短时间内危及患者生命，丧失救治机会。

大脑镰下疝是临床上比较常见的一种脑疝。主要是指一侧大脑半球的占位性的病变，比如肿瘤、出血、脓肿等病变，使大脑内侧扣带回经过大脑镰下疝入到对侧。也就是中线结构会发生明显的移位，扣带回经过大脑镰下的腔隙向对侧疝出，这种情况就叫做大脑镰下疝。大脑镰下疝是临床脑疝中比较轻的一种类型，大部分患者会出现比较剧烈的头痛、恶心、呕吐等症状，同时可以伴有对侧肢体的偏瘫或者肌力下降。随着病情的进展可能会出现嗜睡，乃至浅昏迷的状态。对于大部分大脑镰下疝的患者，如果能够得到及时的救治，则有希望恢复到基本正常状态。比如通过手术的方式切除脑肿瘤、抽出脑脓肿或者清除脑内的血肿，患者的脑疝情况就能够恢复。虽然部分患者会遗留一定程度的肢体运动障碍、感觉障碍等，但是很有希望保住生命。如果大脑镰下疝没有得到及时的处理，则有可能会进展更为严重的小脑幕切迹疝，患者常会出现一侧瞳孔散大、对光反射消失等严重的迹象。

脑疝是临床上比较急危重的情况，如果没有得到及时治疗，可能在短时间内危及生命，但是目前关于脑疝患者的存活率没有明确的统计学数字。脑疝可以分为很多类型，每一类型患者的生存希望有较大差别，常见情况如下：1、一侧大脑半球的占位性病变，可以造成脑组织经过大脑镰下向对侧移位，在进行CT或者磁共振检查时，常发现患者一侧大脑半球的占位性病变，同时发现患者的中线结构有明显移位，脑明显受压，如果能够得到及时的治疗，半数以上，甚至80%-90%的患者有希望存活；2、如果没有得到及时有效处理，患者可能会发展为小脑幕切迹疝，此时患者会出现一侧瞳孔散大、对光反射消失，同时伴有不同程度意识障碍。此时如果能够及时有效处理，患者也有希望存活。如果错过救治时机，几小时后可能会出现双侧瞳孔散大，此时再进行治疗，则恢复的希望比较小；3、如果没有得到及时处理，患者可能会继续发展为枕骨大孔疝，即使进行手术治疗或者其他干预措施，患者的存活几率也比较低。枕骨大孔疝一旦发生，患者基本上没有救治希望，容易造成呼吸、心跳停止，并且可能在几个小时内危及生命。

小脑蚓部下疝指小脑蚓部，尤其小脑扁桃体通过枕骨大孔疝入上颈椎管内，通常是由于脑部占位性病变引起，常见于以下几种情况：1、先天性原因：由于下疝的小脑扁桃体影响脑脊液循环流动，从而引起脊髓出现进行性加重的空洞，使患者出现相应节段的痛觉、温度觉障碍，甚至肌肉萎缩、爪形手等表现。随着病情的进展，患者的神经功能障碍日趋加重。在诊断明确后，医生可通过手术切除患者的小脑扁桃体，并进行硬脊膜的扩大修补以及寰枕畸形减压，患者的症状即可得到明显改善；2、后天性原因：通常是由于小脑以及后颅窝部位存在占位性病变，导致小脑扁桃体进行性受压而从枕骨大孔疝出，或由于存在幕上的严重性病变，在出现小脑幕切迹疝后仍未得到及时治疗，进一步加重而引起小脑蚓部下疝，即小脑扁桃体的枕骨大孔疝。上述情况较为危急，在急性小脑扁桃体下疝发生后，患者常会在短时间内出现心跳、呼吸骤停而危及生命。

脑疝危象是临床上的一种急危重症，一旦发生或有发生的迹象，应该及时进行有效处理，常用方法如下：1、快速静点甘露醇：以迅速降低患者的颅内压，减轻脑水肿、颅内的占位效应，以及脑组织移位。对于大部分脑疝迹象患者，快速静点甘露醇有助于逆转或者延缓脑疝的发生；2、影像学检查：在初步处理之后，应该尽快完善影像学检查，可通过快速CT来大致判断占位性病变的具体位置和实际情况；3、手术：在上述处理方式的基础上最好能尽快进行神经外科的手术处理，以解除颅内的占位性病变对脑组织的压迫和移位，才能够彻底治疗脑疝；4、脑压板：通过手术解除病变之后，如果脑组织仍然没有很快复位，还可以通过脑压板来抬移脑组织，使脑组织能够复位，从而缓解患者的脑疝。

脑疝是临床上比较常见的急危重症，多见于脑外伤、脑出血、脑梗死等紧急情况。且脑部的占位性病变，像脑肿瘤、脑脓肿等发展到一定阶段也可以引起脑疝。脑疝形成时患者常会出现典型的瞳孔改变，初期患者的动眼神经受到刺激，出现同侧瞳孔的缩小，此过程比较短暂，只有几分钟的时间，大部分患者在临床上难以观察到这一过程。随后由于动眼神经受到明显的压迫，而出现同侧瞳孔的散大和对光反射消失。如果在这个阶段能够通过及时的脱水治疗，或者手术治疗缓解脑疝，患者的瞳孔有希望恢复到基本正常状态。如果在这个阶段没有进行有效的处理，病情继续进展，那么患者的双侧动眼神经受到压迫，或者脑干的动眼神经核受到影响，则可以出现双侧瞳孔散大、对光反射消失。这时提示患者的病情十分严重，甚至有可能在几个小时之内危及生命。

引起急性硬脑膜外血肿，最常见的原因是各种类型的颅脑损伤，包括打击伤、车祸伤、坠落伤、跌伤等。脑部受到直接暴力损伤之后常会造成颅骨骨折，特别是颞部的颅骨骨折。由于颞部的颅骨比较薄，一旦发生骨折之后常会有骨折碎片刺伤深部的脑膜中动脉，或者脑膜中动脉的分支，从而形成急性硬脑膜外血肿。这种血肿一般进展比较快，患者可能会很快出现昏迷，甚至出现脑疝的状态。如果及时清除血肿，有望获得基本恢复，大部分患者甚至可以恢复到完全的生活自理，乃至工作的状态。另外一些急性硬脑膜外血肿进展没有那么快，主要是由于颅骨骨折之后，颅骨板障的静脉渗血，或者临近静脉窦的颅骨骨折，使静脉窦撕破造成出血。这种出血由于静脉的压力相对比较低，所以出血的进展一般并不快，可能会比动脉出血进展的相对慢一些。由此可见，急性硬脑膜外血肿，主要是各种类型的颅脑损伤所造成，如骨折碎片刺伤脑膜中动脉，或者脑膜中动脉分支，或者由于颅骨骨折使静脉窦撕裂，以及颅骨板障渗血造成。偶尔还可以见到，颅骨骨折碎片刺伤皮层的脑组织血管，造成硬膜外血肿的情况。

隐性脊柱裂的治疗方法，主要取决于患者脊柱裂的严重程度。需要考虑患者的隐性脊柱裂是意外发现，还是引起患者症状后进行检查时发现，根据患者具体的情况，再进行对症治疗。主要治疗隐性脊柱裂的方法如下：1、如果平时没有症状的隐性脊柱裂，如果也没有合并脊膜膨出及脊髓拴系，通常无需进行治疗，进行临床随诊观察即可；2、如果患者的隐性脊柱裂合并脊膜膨出，或者合并其他的神经系统症状，需要考虑进行神经外科手术干预。干预的目的，主要是阻止神经功能障碍进行性加重，使患者的神经功能能够逐渐恢复正常。如部分患儿的隐性脊柱裂，常出现遗尿症状，甚至以遗尿为单一的症状出现，比如至5-6岁以后，患儿每个月仍然尿床多次，考虑是否有隐性脊柱裂合并脊髓拴系，或者其他情况的发生。如果经过影像学检查，确诊有相关并发症发生，需要进行神经外科手术干预。

骶1脊柱裂是临床常见的神经管闭合不全的畸形，患者如何休息，需根据病情进行选择，具体分析如下：1、如果局部没有脊膜膨出，也没有神经系统症状，患者可以进行正常的工作、生活和休息，对休息方式并没有特别的限制；2、如果在脊柱裂的部位，合并有脊膜膨出，或患者的骶管内有骶管囊肿形成，患者在长时间的站立或坐位的情况下，有可能会出现臀部、下肢的疼痛、麻木感。症状比较明显时，建议患者可以采取俯卧位休息，必要时可以将患者的小腹部适量垫高。即让患者的臀部处于相对高位的状态，有助于减轻骶管腔内的压力，能够减轻骶管囊肿，或者局部脊膜膨出的囊，对神经根的压迫，从而减轻患者的症状。对于合并脊膜膨出和骶管囊肿的骶1脊柱裂患者，建议及时去神经外科就诊，由神经外科医生通过微创手术的方式，帮助解除脊膜膨出与骶管囊肿的现象，有助于症状缓解，也能够避免病变长期对神经根造成压迫，从而引起神经功能的障碍。