张震

壶腹周围癌要做很大的手术，就是胰十二指肠切除术，不管是开刀手术或者腹腔镜手术，病人都有很大的创面，不仅是创面，还有三个吻合口，术后重点观测的内容就是患者术后有没有吻合口瘘。壶腹周围癌术后不止放一条引流管，有的时候可能常规放两条引流管，不仅引流胰肠吻合口，也要引流胆肠吻合口。壶腹周围癌患者术后出现腹水，也就是引流管引流出液体，要进行判断，首先从颜色和性状上。如果引流出胆汁样的液体，要注意病人会不会出现胆瘘。 液体每天常规进行化验，比如引流液淀粉酶测定，当引流液的淀粉酶明显升高的时候，要警惕病人会不会有胰瘘的发生。手术有很大的创面，任何术后的病人引流液都会包括创面的渗液。还有一部分病人会出现淋巴瘘，淋巴瘘的特点是引流出的液体有点像牛奶一样。病人出现腹水，根据腹水的量以及腹水的性状做出恰当的判断。

任何肿瘤的治疗效果取决于早期发现以及早期治疗，壶腹周围癌也不例外，如果能够早期发现，同时进行根治性的手术，治疗总体效果不错，五年生存率有40%-50%，有的中心的报告可能更高。 早期的壶腹周围癌，通过根治性的手术切除，病人可以获得良好的效果。在临床上确实也碰到一些病人，壶腹周围癌经过手术以及手术后相应的综合治疗，病人获得了良好的效果，有的病人甚至处于治愈的状态。

壶腹周围癌手术是大手术，创面非常大，而且并发症的发生几率相对比较高，相对于别的手术痛苦性可能会大一些。壶腹周围癌标准的手术方式应该叫胰十二指肠切除术，要切除很多脏器，切除远端胃、切除整个十二指肠，同时要切除空肠上段大概12-15cm，还要切除整个胰头、切除胆囊、切除整个胆总管，之后进行三个消化道的重建，进行胰肠吻合、胆肠吻合和胃肠吻合。 壶腹周围癌手术是肝胆外科以及普外科最大的手术，操作非常大，创面也非常大。现在随着腹腔镜微创技术的发展，这个手术也可以在腹腔镜下完成，简称LPD，就是腹腔镜胰十二指肠切除术。国内大的中心这种手术已经做了很多例，经过实践检验，这种手术完全可以用腹腔镜来做。

壶腹周围癌手术后胃瘫的发生机制非常复杂，还没有完全清楚。发生胃瘫的临床处理方法，首先要让胃得到休息，胃每天分泌很多消化液，做了消化道重建，胆汁、胰液可能也会反流到胃，有的时候会给病人下胃管，把消化液吸出来，让胃的局部条件包括水肿可以减轻，可以让胃恢复生机，同时要加强营养支持。胃排空障碍也可以通过针灸治疗，如足三里等穴位刺激。还有心理治疗，去除病人焦虑。消化道蠕动功能的恢复跟人的植物神经有很大相关性，要给病人进行心理辅导，加强病人战胜疾病的信念。经过一定时间，绝大多数病人胃排空障碍都可以得以缓解，恢复正常饮食。 壶腹周围癌做三个消化道重建，胰肠吻合、胆肠吻合、胃肠吻合，消化道出现吻合口瘘的情况比较多见的是胰瘘或者胆瘘，胃空肠吻合不大容易出现瘘，都能够很好的愈合，但是经常出现胃排空障碍，也叫做胃瘫，也是很大的困扰。病人术后恢复到一定程度应该可以进食，但是胃没有蠕动，进食之后食物不往下走会吐出来，有的人时间比较长，甚至拖到半个月、一个月，发生胃排空障碍即胃瘫，要积极处理。

壶腹周围癌发生肝转移，如果肝转移病灶是单发、孤立的，或者肝转移的病灶明确只是发生在肝的某一段或者肝的某一叶，依然可以进行手术切除，证实没有其它部位的转移或者淋巴扩散，病人也可能依然有手术治疗的机会。临床上要进行PET-CT的证实或者除外，除外只是单发的肝转移，可能会有手术的机会。 肝转移是多发的病灶，肝转移病灶不能得到根治性切除，原发灶可能也不建议做根治性的切除，根治性的切除手术太大了，要切除很多脏器，并进行三个消化道的重建，可以建议做内引流术。肝脏转移病灶除了手术之外，也有一些病灶可以进行局部消融治疗，比如射频消融、微波消融或者无水酒精注射。

壶腹周围癌手术的禁忌如下： 1、壶腹周围癌病人往往有黄疸，黄疸比较深，总胆红素超过400-500μmol/L，进行手术不太适合，首先要进行减黄或者通过PTCD、ENBD把病人的黄疸降下来，才能够耐受手术，才能够进入手术的适应症； 2、从肿瘤局部的表现来看，局部晚期也不适合手术切除，比如壶腹周围癌侵犯了重要的血管，肠系膜上血管已经被完全侵犯，或者壶腹周围癌已经出现了远处转移、肝脏转移，甚至更远处的转移，都要进行更好的评估； 3、壶腹周围癌手术非常大，对病人的身体、对整个脏器功能都有相应的要求，对心脏功能、肺功能、呼吸功能、年龄等都要进行良好的评估。如果病人的身体状况不好，有内科疾病，这么大的手术可能面临比较大的风险。

神经衰弱型头痛属于一种躯体化表现，治疗方式主要要针对基本病因治疗，具体如下： 1、选择非药物治疗，病人可以通过体育锻炼，适当音乐治疗、松弛治疗缓解临床症状。有些病人可做心理咨询、心理沟通和疏导，其症状也可以缓解； 2、有一部分病人达到一定程度后，通过作息和体育锻炼，甚至心理疏导、沟通治疗都没有效果，推荐用药物治疗。现在药物治疗也比较规范，临床取得的效果较大； 3、还有一类可以使用中西医结合办法，充分发挥中医药针灸推拿的优势，缓解病人的头晕、头痛症状。此类方法病人很容易接受，因为不需要用药物，也没有较大毒副作用，传统治疗模式对病人情感和心理有很好的支持作用。病人往往依从性比较高，能够正确面对疾病。

神经衰弱可以根据病人的临床表现做排他性检查，检查目的主要是排除其它类似于神经衰弱的疾病，而神经衰弱现在还没有权威的标准或公认的标准将其查出。确诊神经衰弱之后，需要做正规的量表评估，通过量表问卷分析抑郁、焦虑程度，进一步支持临床诊断。现在主要采用辅助诊断手段，结合病人临床表现，做全面的筛查排除。如肿瘤早期也可以表现为神经衰弱样症状，但如果不查就会误诊，这时需要将其排除。 病人若是以胃肠动力下降为主诉，且临床发现病人有其它合并疾病存在，这时考虑可能是其它疾病引起神经衰弱样症状，但本质不是神经衰弱。所以抑郁症和焦虑症这一类疾病，本质上是一种排他性临床诊断。

讲解医师：张震  （主任医师）
就职单位：安徽医科大学第一附属医院普外科
大便不成形，一般是由于以下几种原因所引起：\n一、结肠或小肠的相关炎性疾病，主要包括克隆氏病以及溃疡性的结肠炎，还有家族遗传性的多发性息肉：\n二、肠道植物神经功能的紊乱，主要是肠易激综合征所导致的肠道蠕动过快，引起大便的水分吸收不完全，造成其不成形的症状；\n三、结肠的息肉和结肠的恶性肿瘤均可导致大便不成形、大便变细以及大便带血的症状。\n主要可以通过直肠镜、结肠镜以及腹部CT等相关的检查予以明确。

讲解医师：张震  （主任医师）
就职单位：安徽医科大学第一附属医院普外科
脾脏位置疼痛一般由以下几个方面的原因所诱发：\n1、脾脏本身的疾病：主要包括脾脏囊肿、脾脏血管瘤及脾脏肿瘤等，由于肿瘤体积增大，刺激脾脏包膜的神经，产生腹膜神经牵涉痛，所引起不适感或疼痛感。\n2、胃部疾病：主要是位于胃大弯侧的肿瘤，如间质瘤、胃癌淋巴瘤等所诱发的疼痛。\n3、肠部疾病：横结肠、结肠脾区，以及降结肠等相关疾病所诱发，主要包括结肠肿瘤、结肠息肉、结肠炎症等。