王伟

肾积水需看严重程度，如果完全梗阻，超过24小时就可能把肾憋坏，造成不可逆的损伤。所以需特别强调，是否为完全梗阻。很多时候，如输尿管有结石，一侧的尿液，并非完全无法下流。肾积水对肾直接的压迫、影响，相对较弱，甚至需若干年，肾脏才会慢慢出现慢性积水，肾皮质会变得越来越薄，即皮囊肾，肾脏功能彻底被损坏，则需做肾脏切除，是非常漫长的过程。尤其结石的患者，不是结石不疼就说明病好了。恰恰相反，可能石头正好卡住，造成肾脏比较重的积水，输尿管已经停止了无用功，不痉挛、不疼，但积水越来越重，会憋坏肾。在临床上，一般无积水，如果患者能忍疼，可做体外碎石、药物排石等。但如一侧积水很重，建议尽快做微创手术，先把梗阻解除。因为严重的可能24小时即可憋坏肾，随着时间积累，肾脏功能会出现不可逆的损伤。

肾积水手术后通常需要3-6个月才能恢复，恢复是指肾脏积水形态恢复，通常由于肾积水的手术采用腹腔镜进行操作，无论是从腹部打3-4个眼，或经腹腔入路、腹膜后入路，患者肌肉愈合，通常1个月即可恢复，甚至能够恢复体育运动等。由于大部分患者进行的是肾积水和输尿管连接部剪裁手术，术后肾盂黏膜，需要一段时间才能够重塑形状。此过程涉及到较为复杂的上皮愈合，还要看输尿管通畅程度，整个肾盂内尿液压力，需要一段时间适应，有可能会是3-6个月的时间。这也是为什么建议肾积水患者在术后1个月左右，可以拔双J管，但术后3个月、6个月，建议再次复查B超、CT造影，从相对较长的时间考察手术恢复情况，以及肾积水的改变情况。

尿结石、肾积水较为严重，应及时处理。临床若输尿管结石＜6mm且不伴有肾脏积水，此时病人仅表现为疼痛，不会对机体产生较大不良影响，诊断明确后可先尝试药物排石。若结石已经引发该侧肾脏积水，通常建议患者及时快速处理，可选择体外冲击波碎石或微创手术治疗。如果不及时处理，便会导致该侧肾脏积水越来越多，结石亦有可能合并感染。当肾积水出现感染，提示疾病发展为肾盂肾炎。此时细菌毒素有可能经由肾脏入血，后果较为严重。当病人出现寒战、高热时，提示感染可能蔓延、扩散，甚至威胁患者生命，应紧急收入院，通过强有力的抗生素进行治疗。若形成慢性肾积水，病人不表现为疼痛，但长时间会导致肾脏内部充满积水，将肾脏外部压成皮囊，此时应被迫做重度积水肾切除手术。

少部分尿路感染的病人可能发热，此时发热的重要原因是出现上尿路的感染。所谓上尿路，主要指在肾脏、肾盂内出现感染，此类感染细菌的毒力常较强。细菌和细菌分泌的毒素容易入血，而造成菌血症、毒血症，所以此时细菌毒素是非常强大的致热原，所以可能发生寒战、发热，甚至感染、中毒性休克，最严重的可导致患者死亡。凡是之前存在过尿频、尿急、尿痛，后来发展成为全身寒战、高热的患者，一定要及时到医院急诊就诊。如果发现尿中存在大量白细胞，血液中白细胞快速上升，或其他感染指标，如C反应蛋白显著上升。患者在叩击肾区时，也存在显著的叩击痛，此时需特别警惕上尿路感染，即肾盂肾炎。临床通常建议将患者收入院，静脉输注大剂量头孢，或根据尿细菌培养结合药敏结果而指导用药。通常疗程需2周左右，待1周左右或7-10天，症状好转后先别着急停药，再使用1周左右药物并复查血和尿中的感染指标，如血、尿常规，C反应蛋白等，感染指标均恢复正常再停药不迟。

尿路感染吃金钱草颗粒有用，金钱草颗粒是针对泌尿系感染、结石，长期使用的经验性处方。但金钱草颗粒并非尿路感染的首选治疗方案，尿路感染99%是由细菌感染造成，常见的细菌包括大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、变形杆菌。建议使用头孢类抗生素或者喹诺酮类抗生素，如头孢克洛、左氧氟沙星，有效杀菌成分较多，副作用低，可以直接杀死常见的尿路感染细菌。同时可以联用金钱草颗粒等中成药，效果更快、更明显。

憋尿时膀胱黏膜处于充血、水肿状态，泌尿系上皮形成屏障，存在较多缝隙，容易让细菌入侵。尿路感染大部分是由于大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、变形杆菌，由尿道外口沿尿道入侵膀胱，会让膀胱黏膜充血、水肿，感觉神经外露，而造成尿频、尿急、尿痛的感觉。经常憋尿的患者尿道充血、水肿，降低膀胱敏感度，所以可能会造成膀胱内残余尿量比平时略有增加，容易诱发感染。建议患者使用抗生素治疗尿路感染，同时也建议患者做泌尿系B超，检查膀胱内残余尿，以及有无肾脏积水的状况。

患者判断是否出现膀胱炎，主要通过临床症状、化验、鉴别诊断，具体如下：1、临床症状：患者是否出现典型尿频、尿急、尿痛症状，因为膀胱内出现炎性充血水肿，可使感觉神经外露，并且影响膀胱内容量感受器，产生相应症状；2、化验：患者进行尿常规检测，如果发现大量白细胞，或红细胞也增高、细菌数上升，则为典型膀胱炎表现；3、鉴别诊断：比如患者是否同时合并膀胱过度活动症，也可出现尿急、尿频、尿急。如果诊断为膀胱过度活动症，患者可加用M受体阻断剂治疗。另外膀胱肿瘤、膀胱结石，也可通过膀胱镜、膀胱B超协助进行诊断。

发生膀胱炎时，不仅尿液颜色会浑浊，有时还表现为黄白色，甚至尿的气味也更重，即异味感重，或骚味重。因为出现膀胱炎时，尿路黏膜上皮处在充血、水肿的状态下，被含有细菌的尿液长时间浸泡，容易脱落。这时尿液中的细胞含有丰富的蛋白质，再加上细菌，以及细菌的代谢废物混合在一起，尿液容易变浑浊，且骚味感、异味感明显，甚至部分患者的尿液可出现臭味。一般做尿常规检测，若检测出大量白细胞时，则泌尿系感染的诊断非常明确。考虑是大肠杆菌、金黄色葡萄球菌，和变形杆菌等这类细菌的感染。一般推荐应用喹诺酮类抗生素进行治疗，如左氧氟沙星，这类药物本身高效、低毒，且在尿液中的杀菌浓度很高。通常用药后，尿频、尿急的症状可消失，尿液气味也会恢复到正常水准。

肾囊肿属于先天发育性疾病，20岁患肾囊肿患者并不在少数。同时肾脏内肾小球，具有滤过尿液、代谢废物排出作用，存在远曲小管，而肾囊肿病因为远曲小管堵塞，使原尿积累逐渐增多。肾囊肿发病率较高，人群中1/10概率，但多数较小如几毫米，且无临床意义。若囊肿较大，直径测量超过4-5cm，此时建议进行微创手术去除，否则可能增大，进而出现腰痛。较多囊液存储于内发生感染，即可进展为肾脓肿，同时肾囊肿容易破裂，可引发剧烈腰痛。近10年研究表现较大肾囊肿还会影响肾脏供血，成为高血压诱因之一。因此，体积较大肾囊肿，建议采用微创手术，进行积极、有效治疗。

肾囊肿手术的尿管一般需要插1天，也就是术后的第2天就可以拔出。肾囊肿手术需要插尿管的原因是手术通常需要进行全麻，患者完全睡着以后通过腹腔镜进行操作。由于在术中采用全麻，麻醉医生需要观察尿量，才能比较精准的计算补进去多少液体。在术后存在麻醉恢复的过程，放置尿管以后，一般而言患者可能会感觉排尿较为方便，第2天可以将尿管拔掉。部分比较敏感的患者，可以在术后清醒时将尿管拔除。目前随着微创外科中的快速康复理念兴起，对于手术较为顺利或手术水平比较高的医生而言，术后可以尝试不留置引流管，也不放尿管。这样在术后患者身体没有引流管，没有尿管，疼痛程度以及自我感觉更好，更方便全麻手术患者术后早期下床、快速康复。