赵明

手臂拉伤首先要区分不同部位，不同损伤程度，进行相应的治疗和康复，肩关节拉伤以后有些一过性的肩关节脱位，或者习惯性的肩关节脱位。如果是第一次肩关节脱位导致的肌肉或韧带拉伤要早期固定，一般要固定3个星期，肩关节前3个星期不能活动，如果活动早了容易形成习惯性脱位。还有一些是第一次肩关节脱位，当时没有及时固定，后期会形成习惯性脱位，即平常所说的反复脱位。这时候一个是要减少引起脱位的这些动作，再一个是加强肌肉锻炼。如果反复脱位严重影响日常生活的，都需要手术治疗。还有肘关节损伤，首先要限制活动，然后进一步到专科看有没有伴发的其它损伤，比如骨折或者韧带断裂，进行进一步的检查，固定以后后期锻炼一定要在医生的专科指导下进行相应的锻炼。

手臂拉伤首先要区分不同部位和不同损伤程度。首先肩关节拉伤，比如肩关节脱位以后，会导致韧带损伤，单纯的韧带损伤，一般要固定3周，3周以后才能进行活动。如果合并骨折，可能需要手术，手术后可能要固定4-6周。肘关节韧带损伤以后，如果轻微的拉伤，有些早期需要休息，固定1个星期或者2个星期都可以进行日常活动。如果是明显的拉伤导致肌腱断裂，可能需要石膏或者是自己固定4-6周。如果是严重的肌腱损伤，或者韧带拉伤或者断裂，这时候都需要手术治疗。如果合并有骨折，对骨折固定完以后，看关节的牢固程度，如果固定完以后，韧带固定比较牢固，骨折固定也比较牢固，可以进行早期的活动。还有一个是腕关节韧带拉伤，也要区分不同的情况，单纯的腕关节下尺桡脱位或者半脱位，要固定6周。所以筋拉伤以后，对于不同损伤部位、不同损伤原因，有没有合并症进行专科检查，在专科医生的指导下决定固定方法和时间。

手臂拉伤一般是指日常生活或者运动当中，由于用力不当或者是体位不当导致的肌肉、肌腱拉伤或者是软骨损伤。对于肩关节常见的是肩袖损伤，比如日常生活有的甩鞭子，经常从事打篮球活动，会导致肌肉的拉伤或者是磨损。再一个是肘关节拉伤，即肘关节提重物或搬重物的过程中，突然力量消失或者突然外力情况下，容易导致肌腱或者肌肉拉伤。还有是腕关节，腕关节拉伤就是摔倒以后，手腕受到外伤会导致软骨损伤。还有一种是抗阻力伸腕的时候，或者屈腕的时候会导致某些肌腱损伤。所以这些损伤首先要明确不同的部位损伤的类型，损伤的严重程度，进行相应的治疗。

病人声音嘶哑或者喉镜有异常发现，建议及早就诊。病人喉、声带出现新生物，尤其是大于60岁的高龄患者要及早就诊，早期发现肿瘤比较局限，诊断为早期喉癌，早期喉癌治疗效果非常好。多以内镜治疗为主，内镜是从嘴巴进入，叫支撑喉镜下二氧化碳激光，可完整切除肿瘤。可以避免器官打洞，手术后恢复快，生活质量高，而且在肿瘤完整切除的前提下，治疗效果好。 病人手术指征非常严，比如局限一侧声带或者双侧声带，甚至前连合，根据临床T分期，一般是T1和T2期可选择。T3、T4或者中晚期病人不适合内镜治疗，一般是早期喉癌做内镜治疗。病人内镜治疗后复发，可以做二次内镜手术。病人内镜下如果暴露不好，要马上转为开放手术，在绝对保证肿瘤完全切除的情况下尽可能做到微创。

喉癌术后撤去气管套管或者气切套管的时间，根据手术方式不同，撤去金属套管的时间也不同。临床手术为三种方式：喉部分切除，喉大部切除，甚至次全切除、全喉切除。喉部分切除，大部分病人可拔除气管套管，最短一个月可以拔除，长的话甚至3个月、6个月、1年以上，要根据喉镜复查结果而定。做喉镜看残留的喉宽不宽敞、够不够透气，要是呼吸还可以，进行气管套管堵管，观察24-48小时，符合标准可以拔掉。 喉次全切或者近全喉切除，剩下的喉很小，只能提供病人发音，不够呼吸，手术前会跟病人讲好，不能拔除气管套管，也就是气管套管要终生佩戴。 全喉切除是拿掉整个喉，把残端的气管造瘘造到皮肤外，皮肤外的套管作用并不是呼吸作用，套管拿掉也能够呼吸，套管戴着也可以呼吸，短期内比如前面2-3年戴着可以防止气管造瘘口狭窄。如短期内拿掉金属套管，随着时间的推移气管造瘘口会越来越窄，以后可能影响通气。

喉癌手术分部分喉切除和全喉切除两种，全喉切除以后只要造瘘不阻塞，一般不会出现呼吸困难，全喉切除术后一旦出现呼吸困难，需要考虑以下几个因素： 1、造瘘口狭窄，有些人吸气狭窄地方皮肤皱在一起，可能覆盖住呼吸通道，出现呼吸困难。这种不是喉癌复发，或者并不严重，建议一旦出现要马上就医。 2、造瘘口周围肉芽阻塞，或者痰比较脓形成痰痂，痰痂堵塞出现呼吸困难，也不是喉癌复发，但是也需要到医院及时就诊，清除掉肉芽，或者拿掉痰痂以通畅呼吸； 3、造瘘口里或者造瘘口旁边肿瘤复发，这种叫喉癌复发，需要积极治疗。部分喉切除术后出现呼吸困难也很严重，有些病人可能意外拿掉气管套管出现呼吸困难，可能剩下的喉不足以让病人呼吸，出现呼吸困难，如治疗不及时，会危及生命。 所以一旦出现要马上到医院就诊，可能要重新置管或者重新气管切开。半喉切除术后有些病人要高度怀疑肿瘤复发，肿瘤堵塞气道引起的呼吸困难，这种需要积极治疗，有些病人可能到医院检查完善后做全喉切除，才能缓解呼吸困难。

肉芽组织是一种新鲜的纤维血管组织，是保护机体的反应，作用很强大，可以抗感染，促进创面愈合。一般肉芽慢慢会纤维化，最后形成瘢痕。喉癌手术后绝大部分的病人都有手术创面存在，只要有创面就会有肉芽形成，这属于正常现象。 肉芽组织有些病人可能短的要1-3月，有些病人要3-6个月甚至1年以上，肉芽会慢慢退掉。临床碰到比如半喉切除以后复查喉镜的病人，看到喉镜里有新鲜的红色物质，大部分病人是新鲜的肉芽组织，不需要处理。有些病人全喉切除术后很直观，造瘘口周围会出现肉芽，肉芽组织特点是碰到容易出血，一碰就掉，都不用担心。要是病人担心可让医生仔细检查，通过检查判断基本没有问题。

食物、空气从口腔进去，到喉交通要道分成两道，后面进食道、胃，前面到气管往下是肺，喉切掉以后，咽腔也就是吃饭的一条通道敞开，需要手术缝合，逐步加固缝合以后才能重新建立下咽通道，即吃饭的通道。喉癌手术后不可以马上吃饭，一般颈部正常恢复，即缝合下咽腔长牢、长透、长实，至少10-14天以后，让病人先小口喝水，再半流质饮食，再慢慢改成普通正常的饮食。 如果缝合地方没有长实、没有长牢，临床最常见7-10天发现有口水漏到外面的情况，没有吃东西就开始漏，叫咽漏，这是术后并发症。咽漏病人短期内不能吃东西，通过积极的换药让咽漏重新慢慢愈合，评估以后可以吃东西，有些病人可能需要一个月以上，甚至三个月以上。

喉癌手术后的伤口护理对临床医师、护士或者照顾病人的家属都非常重要。围手术期，也就是住院期间伤口换药由医生或者护士完成。颈部切口，包括气管套管周围的气管垫、气管内痰液的清除、套管周围的伤口护理等方面。假如出院以后恢复很好，比如喉癌手术后2周可以出院，到家里以后患者或者家属处理伤口分两方面：一方面是颈部切口的护理，颈部切口2周基本恢复，不要大量碰水，保持干燥即可。另一方面也就是气管套管周围，或者造瘘口周围护理，要听专业意见，出院时护士包括医生会指导家属换药或者伤口清洁。 气管套管周围护理主要分套管护理，和气切下套管周围的清洁两方面。套管护理主要是内套管清理，内套管很多痰液积在里面。气切套管叫半喉套管，包括外套管，外套管带子绑着不能摘下来。内套管通过旋钮可以旋下来，痰多的病人1天可能更需换2-3次，痰少1天至少更换1次，可以消毒重复使用。气切下套管周围的清洁，气切以后的病人，除痰液从内套管里面喷出外，病人痰液还会从气管套管周围流出。有些病人需要通过蘸碘伏的棉签、酒精棉签或者干棉签，清理套管周围的赃物，然后戴上气管垫，防止伤口感染、细菌滋生，有利于病人伤口愈合。

喉癌根治性手术是一种术式，临床包括半喉切除和全喉切除，有些早中期病人半喉切掉也能达到临床根治的目的，或者癌的发生部位比较好，切除以后很满意，留有部分喉，也叫临床治愈，手术后效果非常不错。 中晚期或者晚期喉癌包括甲状软骨板，旁边有梨状窝，甲状软骨板外侵，侵犯到皮肤，甚至出现远处转移，这种通过全喉切除也不能达到根治的效果。临床无法根治的肿块切除以后再辅以局部放疗，有些病人可能通过术后其他的治疗，比如现有化疗、免疫治疗、基因分子靶向治疗，这样的综合性治疗手段能收到相对比较满意的结果，但不是根治。