甄真

乙肝即乙型病毒性肝炎，由乙肝病毒(HBV)引起，是以肝脏损害为主的急慢性疾病。在我国的法定传染病中，其属于乙类传染病，病原体是乙肝病毒，传染源是带有乙肝病毒的急慢性病人和病原携带者，主要通过以下四种方式进行传播：1、血液传播：通过输血和血制品进行血液传播；2、母婴传播：曾是我国的主要传播途径，我国既往乙肝病毒感染的人群中，有2/3是因为母婴传播。但这些年随着我国采取较多措施阻断母婴传播，包括乙肝疫苗，还有表面抗原阳性妈妈生的孩子进行联合免疫和孕期母亲抗病毒治疗等，母婴传播几率明显下降；3、性传播：包括夫妻和性伙伴之间，都可以引起性传播；4、皮肤黏膜破损传播：是目前的主要传播途径，主要包括消毒不严格的医疗途径，如各种穿刺，还有口腔科、眼科，耳鼻喉科的医疗器械，如果消毒不严格，可以引起传播。针灸针、梅花针如果不是一次性，也会引起传播。此外，还有美容行业，如纹纹身、纹眼线、扎耳朵眼、修脚、刮脸，如果消毒不严格，都有可能是传播途径，静脉吸毒也属于传播途径。乙肝临床可主要表现为急性肝炎，可出现黄疸型肝炎，但85%的乙肝病人呈慢性起病，疾病较隐匿，表示为慢性肝炎。慢性肝炎进一步进展通常要经过20-30年，会进展为肝硬化，肝硬化患者病情如果没有得到良好控制，每年有3%-5%的患者会进展到肝硬化失代偿，出现肝功能衰竭，甚至可以出现肝癌。

乙肝病人不能饮酒，包括白酒、红酒、啤酒，以及凡是含有酒精的饮料、液体。因酒精会造成肝脏损伤，导致酒精性肝病，可以表现为脂肪肝，也可以进展到酒精性肝纤维化、酒精性肝硬化，再到肝硬化失代偿期、肝功能衰竭，甚至可以出现肝癌。而乙肝病程也会如此，也会从急性肝炎进展到慢性肝炎，再到肝硬化，最后导致肝癌。如果在酒精和乙肝病毒的双重作用下，会加速肝脏损伤，加重肝脏疾病的进展。乙肝病人除避免饮酒外，还需要注意以下几点：1、不要随便吃药，常用药物如抗结核药中的利福平、吡嗪酰胺，抗肿瘤药物以及抗生素药物等，服用后可能会造成肝脏损伤。因此病人在服用上述药物前，要检查肝功能，之后还需监测肝功能。另外，部分病人患有乙肝后服用较多能治疗的药物，可能有十几甚至二十种，但药物一般均需要经过肝脏解毒，因此服用大量药物会增加肝脏负担，进而加重肝脏损伤；2、应避免过度劳累、剧烈运动，特别是急性肝炎时，病人需卧床休息。当恢复成慢性肝炎后，才可以适当进行活动，但要以自身感觉不累为准；3、饮食应均衡，避免偏食，肉、蛋、奶、蔬菜、水果等要均衡食用。当乙肝进展到肝硬化阶段时，可能会要求病人食用软食，还要高蛋白饮食，肉、蛋、奶等均需要食用。但部分肝硬化病人可能需进行低蛋白或短期内无蛋白饮食，因此要根据病人的具体情况进行饮食要求。

乙肝病毒携带者可以怀孕。因为乙肝病毒携带状态指病人有乙肝病毒感染，比如大三阳或者小三阳，HBV-DNA均为阳性，而且此类病人表面抗原滴度较高，e抗原滴度也较高，HBV-DNA的滴度也应该较高，但肝功能正常。在1年之内查2-3次肝功能均正常，如果有条件做肝穿，此类病人肝脏的组织学及炎症也较轻微，甚至没有炎症，基本上为正常。所以此类病人乙肝病毒感染后，对肝脏还未造成较大影响，不会表现出肝功能损伤的症状且无肝功能异常，通常可以怀孕，但需要注意怀孕后有可能造成肝脏疾病进展。怀孕后要密切监测肝功能改变，一旦出现异常，除外其他原因，需及时进行抗病毒治疗。如果在妊娠的24-28周前，肝功能均正常，可以不进行抗病毒治疗。如果在24-28周时，HBV-DNA如果＞10^6，需在后3个月进行抗病毒治疗，目的为加强母婴阻断。因为如果病毒载量较高，即使在新生儿出生后做联合免疫，即出生后12小时内注射乙肝疫苗和高效价免疫球蛋白之后，仍然有免疫阻断失败的可能。所以现在要求对24-28周，如果为高病毒载量乙肝病毒携带者，仍然需要抗病毒治疗。可以用替诺福韦、替比夫定，用药过程中在分娩时检查HBV-DNA，如果DNA载量降低，可以停药后哺乳。如果用恩替卡韦、替诺福韦，也可以进行哺乳。如果HBV-DNA阴性，也可以与病人商量继续用药，可以用替诺福韦，所以要监测病人病毒载量变化。

对于3岁后，不知道以前是否接种乙肝疫苗，或不知道乙肝表面抗体程度时，需用发光法查乙肝五项定量，明确乙肝五项全阴，或未感染乙肝病毒，从而决定是否接种乙肝疫苗。若乙肝五项全阴，尤其表面抗体阴性，＜10mIU/ml，需要重新接种乙肝疫苗。按照0、1、6方案，进行乙肝疫苗接种，1个月后注射第2针，0.5年后注射第3针。注射后2-4个月，可以再查乙肝五项，观察抗体产生程度。若已经出现表面抗原阳性，无论是1、3、5阳，即大三阳，还是1、4、5阳，即小三阳，亦或是1、5阳。只要有表面抗体，以及表面抗原阳性，均证实已经感染乙肝病毒。此时需要查乙肝病毒核酸，排查HBV-DNA是否阳性，有无病毒复制。同时要查肝功能，进行B超检测，观察乙肝病毒感染后，肝脏有无受损以及受损程度。若存在上述问题，需要到专科医院找专科医生进行咨询、诊断或治疗。

乙肝抗体阳转阴，要看是乙肝五项的哪个抗体阳转阴。乙肝五项中包括三个抗体，分别是表面抗体、e抗体、核心抗体。表面抗体阳性是临床最希望出现的一种感染后状态，因为表面抗体是保护性抗体，它的出现表示机体对乙肝病毒具有免疫力。表面抗体产生有两种途径，一种是自然感染乙肝病毒后出现表面抗体，如果机体特异性免疫功能强，可以消灭乙肝病毒，最后使表面抗原转阴。但这种情况发生的几率在一般人群中不高，大概每年为2%-5%。另一种途径更多见，是因为注射了乙肝疫苗产生了表面抗体，因为乙肝疫苗就是表面抗原，利用了表面抗原具有抗原性、没有传染性的特点。注射乙肝疫苗后，我国97%以上的人都可以产生表面抗体。抗体滴度越高，说明免疫力越强，但随着时间延长，抗体滴度可以逐渐下降。但对一般人群而言，虽然抗体滴度会下降，但一旦遇到乙肝病毒后，仍然会引起保护性作用。部分人注射后随着年龄增大，抗体可能由阳转阴，这时说明没有免疫力，需重新注射乙肝疫苗。乙肝五项中还有e抗体，e抗体由阳转阴预示体内病毒消失，但通常转阴机会较少。还有核心抗体由阳转阴，一旦感染过乙肝病毒后，核心抗体的阴转率较低。通常如果表面抗原能够转阴，单纯只有e抗体或核心抗体存在，代表该机体曾经有过乙肝病毒感染，可能会终生携带，所以真正出现这两个抗体阳转阴的情况较少。但表面抗体由阳转阴，一定需重新注射乙肝疫苗。

乙肝大三阳患者，可以到综合医院挂感染科、肝病科、消化科，以感染科和肝病科为主，患者到医院后需进行相关检查。乙肝大三阳患者表面抗原、乙肝病毒e抗原、核心抗体阳性，代表体内有乙肝病毒感染。多数患者会有乙肝病毒复制，查乙肝病毒核酸HBV-DNA，大多数为阳性，代表患者体内有乙肝病毒复制，且传染性较强，需要进一步做相关检查，判断为携带者或乙肝患者。需通过肝功能检查，判断肝功能是否异常，可进行肝纤维化的无创诊断。必要时可做肝脏CT或核磁，以评判乙肝大三阳患者，为肝功能正常携带者或携带状态，或慢性肝炎、肝硬化，亦或是肝硬化失代偿、肝功能受损、肝功能衰竭，同时做甲胎蛋白和CT或B超检查，排查肝癌。合并肝癌时，较多患者早期没有任何临床表现，尤其有肝癌家族史的患者，要进行肝癌筛查，可到专科进行相关检查，由医生判断病情程度，以及是否需要抗病毒治疗和其它相关治疗。

大三阳病人的病毒载量即HBV-DNA含量，为10^8时有一定危险，因为10^8代表病毒载量相对较高，称为高病毒载量。已有大量循证医学资料证实HBV-DNA载量的高低与疾病进展密切相关，也是独立危险因素。目前最新的乙肝病毒防治指南将适应证放宽，具体如下：1、HBV-DNA阳性，特别是高病毒载量，需要进行抗病毒治疗，以减少或避免疾病进展；2、HBV-DNA阳性，不管病毒载量高低，同时有ALT异常，高于正常值，需要抗病毒治疗；3、表面抗原阳性，不管DNA是否阳性，已经诊断有肝衰竭、肝硬化失代偿而需要肝移植，其他疾病需要用免疫制剂，同时合并有乙肝、丙肝，需要进行丙肝抗病毒治疗等五种情况，也需要抗病毒治疗；4、DNA阳性，ALT正常，年龄＞30岁，有肝硬化、肝癌家族史，也需要抗病毒治疗。若有条件进行肝穿或做无创肝纤维化诊断，其纤维化程度和严重程度都在2级及以上，也需要抗病毒治疗；5、已有肝硬化以及DNA阳性，也需要抗病毒治疗；6、已有肝外表现，也需要抗病毒治疗。综上可见，只要HBV-DNA阳性，患者需要关注家族史、疾病程度、ALT是否异常，决定及早进行抗病毒治疗。

戊肝病人的被子一般可以碰，但如果被褥被戊肝病人粪便污染，接触被褥后要注意洗手，因为粪便内含有大量病毒，防止粪便污染进食的水或食物而引起疾病传染。被褥处理时需引起注意，冲洗后被褥如果能高温消毒，需高压灭菌消毒处理，没有条件时可煮沸处理，将开水煮至100℃，水沸腾至少2-3min以上。如果不能煮沸，要经过紫外线照射，在太阳下进行暴晒。戊肝病人的传染源主要是戊肝病人和病原携带者，病毒主要存在于粪便内，可污染进口的食物、水或手，或以苍蝇作为传播媒介造成污染，即该病可通过粪-口途径经消化道传播，所以病人要注意饭前、便后洗手。另外，水源和食物污染可造成暴发流行，戊肝病毒可在体外大概能生存1周，一旦接触后，周围使用的进食器具等需煮沸至100℃，达2min以上，或用紫外线照射进行消毒，一般消毒剂均对该病毒较敏感。

乙型肝炎(乙肝)病人在感染乙肝病毒后，自然病程是从急性肝炎变成慢性肝炎，大概有80%以上的乙肝病人会变成慢性肝炎。慢性肝炎病情发展一段时间后，每年有2%-10%的病人可能会进展到肝硬化，之后每年有3%-6%的病人进一步进展为肝癌。肝癌的发生与乙肝病毒感染有较为重要的关系，如果病人有肝癌家族史，同时合并脂肪肝、糖尿病或年龄较大等危险因素，持续高滴度表面抗原和HBV-DNA，会加速肝癌发生。部分乙肝病人可以不经过肝硬化，直接发展为肝癌，一旦进展为肝癌，病死率通常较高。对于乙肝病人，尤其是患有肝硬化的病人，需定期随访。建议每3个月到医院进行随访，随访内容除检查乙肝相关指标外，还需进行甲胎蛋白、B超等检查，必要时还可做CT、核磁共振，以便早期发现肝癌。在肝癌早期，积极治疗可延长病人存活期，一旦发现病情已经进展，没有机会治疗肝癌时，病人生存期通常只有3-6个月。

乙肝病毒DNA是阳性，肝功能正常以下几种情况需要抗病毒治疗：1、如果患者年龄>30岁，做肝组织穿刺看肝组织是否有炎症和纤维化的改变，如果炎症在二级以上，纤维化在二期以上，此时需要抗病毒治疗；2、如果患者有乙肝、肝硬化和肝癌的家族史，年龄超过30岁，即使肝功能正常，HBV-DNA阳性也需要抗病毒治疗；3、如果乙肝患者肝功能虽然正常，但已经到肝硬化代偿期的阶段，患者肝功能正常，此时需要进行抗病毒治疗；4、如果患者不做肝穿，年龄>30岁，可以做无创肝纤维化检查。如果值相当于肝脏纤维化分期二期以上，此时也需要抗病毒治疗；5、患者如果合并肝外表现，比如常见的合并乙肝相关性肾病，此时也需要抗病毒治疗。