欧晋平

讲解医师：欧晋平  （副主任医师）
就职单位：北京大学第一医院血液内科
造血干细胞移植是对复发难治的血液肿瘤的病例常用的一种治疗办法，它的并发症比较复杂，包括在移植过程中给病人预处理的方案，叫骨髓的清髓，把骨髓里的正常细胞或者肿瘤的细胞都清除，之后把健康人的造血干细胞再输进去。这个过程当中，预处理一些相应的并发症包括化疗药引起的出血性膀胱炎、肝静脉窦阻塞综合征等。最重要的是移植以后，除了感染、病毒、细菌、真菌的感染之外，最重要的是排异反应，就是移植物抗宿主病，有轻度的有重度的，重度的有可能影响远期，有可能影响生活质量，近期有可能威胁生命，这是尽量要避免的一种并发症。移植以后，更多病人面临复发。现在也有比较成熟的预防复发的办法，包括供者淋巴细胞的输注、及时调整免疫制剂等。所以移植一定在有经验的血液肿瘤治疗中心进行，而且在移植以后一定要遵照医嘱，及时到医院就诊复查。血和骨髓的检查经常1个月做1次，密切监测是移植获得成功的一个重要因素。

急淋B白血病即急性B淋巴细胞白血病，复发率一般为30%，总体疗效相当不错。若进入复发难治阶段，复发率、药物疗效可明显降低，部分病人经异基因造血干细胞移植等积极治疗方法，仍无法根治。目前经新型药物如CAR-T细胞治疗的CD3/CD19新型双抗类药物治疗，疗效明显提高，复发难治或传统化疗无法起效的情况可再次缓解。已进行异基因造血干细胞移植，甚至二次移植，部分病人可长期缓解，甚至治愈。国外存在单纯用CAR-T细胞治疗、新型双抗药物或ADC类药物进行治疗，均可达到长期缓解、生存的效果，且生存质量较好。但上述药物进入国内市场需要一定时间，且药物相对较为昂贵。

化疗是白血病治疗的常规办法，如果只做化疗治疗急性髓细胞白血病，要经历20-30次的疗程。白血病的化疗主要针对急性髓细胞白血病和急性淋巴细胞白血病，化疗分为诱导缓解和缓解后治疗，缓解后治疗包括巩固治疗和维持治疗，急性淋巴性白血病更强调维持治疗的重要性。总体的治疗时间有2-3年，在巩固治疗中也会用到比较强的化疗方案，如急性髓细胞白血病强调用中大剂量的阿糖胞苷治疗，而急性淋巴球白血病强调大剂量的氨甲喋呤类治疗。一般第1年是1次/月化疗，基本血象恢复后就进行下一次化疗，第2年应该1次/2个月，化疗第3年是1次/3-6个月，所以总体化疗的次数累计有20-30次，所以总体的费用较高。如果病人有条件且有供者，建议做异基因的造血干细胞移植，通常在4个疗程左右可考虑做异体移植，但有些病人在1年左右有可能复发，复发又需重新开始疗程，但疗效明显降低。

白血病M4型称为急性粒-单核细胞白血病。是粒系和单核系原始细胞为主的急性髓细胞白血病，这类白血病预后较差，具体如下：1、M4EO：此类的粒-单核细胞白血病，伴有嗜酸细胞增多、16号染色体倒位，其预后较好，通过标准化疗、大剂量的阿糖胞苷巩固治疗可以达到治愈；2、M5型：这类急性单核细胞白血病通常提示预后差，因为有单核细胞属性，容易出现骨髓外侵犯，导致侵犯的结果，病人容易出现牙龈肿胀、中枢侵犯、皮肤侵犯等，所以总体疗效较差。这类疾病的发病如M4或M5容易出现牙龈问题，如牙出血、咀嚼障碍、牙龈炎，去口腔科诊治，口腔医生发现牙龈变化后会让患者查血象，通常可以及时地发现急性髓细胞白血病M4型或M5型的诊断。这类病人通过标准化疗后，有条件做异基因的造血干细胞移植，目前疗效不错，近一半的病人有可能能够达到治愈。

白血病骨髓移植成功后可以长期存活，达到如疾病、肿瘤的治愈，最后寿命与普通人相近，具体如下：1、危险程度较低：对于年轻、危险度不高、不是复发难治的急性白血病可进行异基因的造血干细胞移植，对低危的病人做自体造血干细胞移植，都有可能达到治愈水平，总体疗效在60%-70%；2、危险程度较高：但对复发难治高危的病人疗效不太好，但急性髓细胞性白血病也可以达到40%-50%，急性淋巴细胞白血病在30%左右，随着近年来新型靶向药物、小分子的分子抑制物出现，使白血病的治疗效果更进一步提升，所以整体疗效、病人的生活质量进一步提高。骨髓移植主要的副作用是移植物抗宿主病、白血病复发，移植物抗宿主病是影响生活质量、病人生存的重要原因，要尽量避免出现严重的移植物抗宿主病，尤其是慢性GVHD(移植物抗宿主病)中的肺部排异反应，如细小支气管炎会严重影响生活质量，导致病人在移植后出现慢性排异反应，影响病人生活质量及寿命，所以应该尽量避免，并及时发现并发症，及时进行干预。

白血病可以表现为贫血，但贫血不一定会转成白血病。有些贫血类型可以转变为白血病，而有些贫血类型不能转变为白血病，因为贫血的原因很多，如营养性贫血，如吃得不好、挑食或胃肠道疾病导致营养吸收困难、消化道慢性出血，还包括缺铁性贫血、巨幼细胞贫血等，甚至再生障碍性贫血，上述贫血不会转成急性白血病。但另外一种贫血，即骨髓衰竭性贫血，或异常肿瘤侵犯骨髓而造成的贫血，如骨髓增生异常综合征，也称为白血病前期，很有可能转成白血病，所以并不是所有的贫血都会转成白血病。在诊断贫血时一定要明确贫血病因，是营养性贫血、骨髓本身造血异常，还是异常肿瘤细胞，或异常克隆性造血已经在骨髓形成，需要详细检查，包括流式细胞学分析、遗传学检查，才能进一步明确是不是有潜在的克隆性造血。

白血病化疗多数情况下没有后遗症，根据个人体质不同，化疗药的毒性有可能会造成某些器官的短期、长期或者远期损害。长春新碱、长春地辛等长春碱类化疗药物，有可能引起末梢神经炎、手足发麻等症状，停药后会逐渐缓解。可以用营养神经的药物，如维生素B1、维生素B12，可以改善神经炎症状，不会影响日常生活，所以不是后遗症。蒽环类化疗药对心脏有毒性，部分病人服用1-2个疗程会出现扩张型心肌病，心功能受到极大影响。最后不一定是因为白血病引起病人死亡，可能是因为心功能问题而出现生命危险，是化疗近期的毒副作用。目前白血病整体的治疗疗效提高，治愈的病人逐渐增多。但长期观察下来，之前接触过放化疗的病人，出现二次肿瘤的机会可能增多，骨髓增生异常综合征或者其他类型白血病的发生概率也会增加，但肝肾功能较少因为白血病化疗而引起相应的脏器问题。

急性白血病病人感染的主要原因是抵抗力下降，导致感染机会增多。急性白血病病人的典型表现为白细胞增多、红细胞下降、血小板下降等。白细胞增多见于白细胞分类时，大部分是白血病细胞，虽数量增多，但缺乏功能。白细胞的主要功能是吞噬、杀灭外来感染细菌、病毒，但白血病细胞没有上述作用，且正常白细胞受到抑制，如有效的中性粒细胞、淋巴细胞都呈减少状态。因此外来病原侵袭时，病人基本没有防御能力，导致容易出现上呼吸道的感染、肺部感染、肠道感染，甚至皮肤感染，都是常见的感染部位。部分急性白血病病人，感染起病且血象高，白细胞分类时发现原始细胞，进而行骨髓检查时，也发现骨髓有大量原始细胞，最后可确诊为急性白血病病。白血病相对容易诊断，即一系增高、两系下降以及骨髓特殊表现。感染是急性白血病病人常见表现，且在化疗中也容易合并感染。

西医从预防角度而言，目前没有明确的食物或药物可预防肿瘤发生，尤其是白血病。但日常生活中尽量避免接触毒物，为白血病预防的重要措施，引起白血病的毒物包括含苯制剂，如烧烤中含有苯并芘，油漆中可能含有甲醛，对血液系统肿瘤的发生有一定作用。虽然吸烟和白血病的发生没有明确关系，但应尽量避免有机毒物对身体的影响，得过肿瘤或在治疗中采用过放化疗的患者，更应尽量避免毒物接触。另外，工作环境中，家庭人物之间关系不和谐，长期处于抑郁、焦虑的状态、心情不舒畅，也是肿瘤发生的重要因素。所以，每天应保持舒畅的心情，才是预防肿瘤的重要方法，尤其是白血病。

淋巴瘤本身发生在淋巴结上，如果淋巴瘤侵犯骨髓，就称为淋巴瘤白血病。根据不同的淋巴瘤类型，治愈率也有所区别。淋巴瘤如果侵犯骨髓，通常治愈率会受影响。但总体而言，经过标准化疗，缓解率在60%以上。如果为高度侵袭性的淋巴瘤，按照急性淋巴细胞白血病进行治疗，治愈率为40%以上，所以淋巴瘤的治愈率取决于淋巴瘤的类型。虽然淋巴瘤会侵犯骨髓，但是部分惰性的淋巴瘤，分期靠后，且较早就侵犯骨髓，但是治疗效果较不错，甚至可以达到治愈，或长期的控制。但对于侵袭性中度恶性的淋巴瘤，比如弥漫大B细胞淋巴瘤，治疗效果较差。但是经过近年来靶向药物的加入，以及干细胞移植方案的实施，侵袭性中度恶性的淋巴瘤的治愈率也在提高。淋巴瘤白血病会对淋巴瘤整体的疗效有一定影响，但总体影响不大。