王东

急性化脓性梗阻性胆管炎是急性胆道感染，是由于胆管结石堵塞胆管，出现胆道内压力升高，胆汁反流，合并细菌感染引起的急症，患者可表现为明显腹痛、寒战、发热、黄疸。严重者会进展为中毒性休克，表现为血压下降、四肢皮肤湿冷、少尿、神志淡漠等。如果治疗不及时，则会有生命危险。所以对于导致急性梗阻性化脓性胆管炎的胆管结石，建议尽早通过外科手术或内镜将结石取出，避免由于胆管结石阻塞胆道而引起严重并发症。正常情况，胆道内的胆汁没有细菌，但当胆道梗阻，胆汁流通不畅时，肠道内的细菌有可能发生逆行感染，而淤滞的胆汁是细菌非常好的培养基。如果逆行感染的胆汁伴随胆汁反流，可能导致细菌入血，引起菌血症或脓毒血症。另外，胆汁反流的病人也会出现皮肤、巩膜黄染。所以如果病人出现腹痛，伴有黄疸、发烧时，需警惕是否由于胆道梗阻合并化脓性胆管炎所致。

急性化脓性胆管炎的治疗方法包括输液、抗炎、胆道穿刺引流、外科手术、内镜治疗等。急性化脓性胆管炎是由于胆管结石堵塞胆管，继发细菌感染而导致，患者表现为严重的腹痛、寒战、发热、黄疸等，通过影像学检查可以确诊。急性梗阻性化脓性胆管炎属于急症，需要尽早进行胆道引流，而抗炎、补液也属于必要治疗。如果病人已经出现感染、中毒性休克，则需使用升压药物进行抗休克治疗等。胆道穿刺引流可以通过经皮胆道穿刺或经胆囊胆道穿刺，属于权宜之计，可以在短时间缓解胆道内的高压。但如果想获得确切性治疗，则需通过外科手术将胆管切开，将结石取出或通过内镜经由十二指肠乳头胆管下段将胆管结石取出，同时留置胆管内的引流管或T形管，保证胆汁引流通畅。并且需要给予恰当的后续补液、抗炎、营养支持等对症治疗，才有可能挽救病人的生命。

患有原发性胆汁性胆管炎时，建议就诊于肝病内科。原发性胆汁性胆管炎是自身免疫性疾病引起，以肝内胆汁淤积、胆管炎为主要表现的疾病，患者表现为黄疸、发热等，严重时可合并胆汁淤积性肝硬化，少数患者存在一定癌变风险。原发性胆汁性胆管炎常见于年轻男性患者，可于肝病内科通过进一步检查确诊。治疗方面主要是加强定期检查，并及时处理相关并发症，目前尚没有特异性药物治疗，可辅以利胆的药物，必要时可使用激素。出现相关并发症时，如胆道结石引起的相关临床症状或存在癌变风险时，需前往外科进行手术治疗。

患者出现急性梗阻性化脓性胆管炎，常由于胆道结石导致，包括继发性胆道结石和原发性胆道结石。继发性胆道结石指胆囊内结石经由胆囊管，掉入胆总管所致，而原发性胆道结石包括肝内和肝外胆管结石，直接在胆管内形成。无论何种原因引起的结石，患者均可由于结石堵塞胆管，导致胆汁流通不畅，使得胆道内压力升高。若合并细菌感染，患者会出现胆汁反流，常见临床症状包括急性腹痛、寒战、发热、黄疸，同时影像学检查可以发现胆道扩张。而严重化脓性胆管炎会合并感染中毒性休克，患者表现为少尿、血压下降、四肢皮肤湿冷、神智淡漠等。急性梗阻性化脓性胆管炎属于一种外科急症，多数患者由于结石所致，需尽快去除胆道梗阻病因，引流感染的胆汁，必要时可以通过外科手术或内镜进行紧急治疗，同时配合输液、抗生素、抗休克、补液等治疗。

患胆管结石后，患者可能没有症状，也可能会出现较轻微腹胀、消化不良、厌油腻等症状或可出现明显腹痛，伴寒战、发热以及黄疸等症状。胆管结石包括肝内胆管结石和肝外胆管结石，患者症状与结石类型相关，常见情况如下：1、肝内胆管结石：早期肝内胆管结石，患者可能不产生任何症状，但伴随结石增大，会出现局部胆道堵塞，如果合并感染，患者也可能出现胆管炎症状。表现为从轻微上腹不适、厌油腻，到较明显的腹痛、发热等；2、肝外胆管结石：由于结石堵塞胆管，可影响胆汁正常排出，较容易导致患者出现腹痛等症状，此时患者在进食后，可突发上腹部疼痛。若患者胆道完全堵塞，则可出现皮肤、巩膜黄染，以及小便颜色加深、大便颜色变浅，若合并细菌感染，则会出现寒战、发热，严重时可出现感染性、中毒性休克。

胆管结石大多数可以治愈，需要根据结石临床症状、部位、大小、数量，采取不同治疗方法，具体如下：1、肝内胆管结石：对于很小的肝内胆管结石，采取定期检查即可，不需过早干预；对于较大或引起肝内胆管梗阻的肝内胆管结石，需要尽早通过外科手术，包括取出胆管结石或联合肝部分切除；2、肝外胆管结石：无论是原发性还是继发性肝外胆管结石，都需要尽早通过外科手术或内镜将结石取出，以避免结石引起严重的急性梗阻性化脓性胆管炎等并发症。根据胆管结石生长部位，胆管结石可以分为肝内胆管结石和肝外胆管结石，根据结石来源，又可以分为原发性胆管结石和继发性胆管结石。原发性胆管结石是指结石起源于肝内或肝外的胆管，而继发性胆管结石常由于胆囊内结石掉到胆管内形成。胆管结石根据生长部位是否引起胆道梗阻，表现为不同临床症状，可以无症状，也可以表现为轻微腹痛、腹胀，或合并严重腹痛、黄疸、寒战、发热等。

胆管结石的危害主要是胆管结石引起的胆道梗阻、继发炎症甚至有发生肿瘤的风险，根据胆管结石生长的部位可以分为肝内胆管结石和肝外胆管结石，具体如下：1、肝内胆管结石：较小的肝内胆管结石可以没有任何明显症状，伴随着结石的增多，堵塞胆管会引起肝内胆管炎症或累及周围的肝脏组织。由于反复出现的肝内胆管炎症继发细菌感染引起肝脓肿，或周围肝组织纤维化、肝硬化，继而可能增加肝内胆管细胞癌发生的风险；2、肝外胆管结石：指结石位于肝总管或胆总管下段，胆汁排出受阻、胆管结石堵塞胆管会形成胆道扩张、梗阻性黄疸、胆汁反流入血，表现为皮肤、巩膜黄染。如果合并有胆道的完全梗阻，患者会出现明显的腹痛，继而合并细菌感染，表现为寒战、发热，甚至出现感染中毒性休克的表现，临床上称为急性化脓性胆管炎，则需要尽早通过外科手术或介入来进行干预。

胆管结石可以分为肝内胆管结石和肝外胆管结石，胆管结石的治疗需要根据结石相关的临床症状、是否合并有胆道梗阻，以及患者的体力、营养状况来选择不同的治疗方法，具体如下：1、肝内胆管结石：早期的肝内胆管结石没有明显的临床症状，不引起胆道的梗阻，不需要额外的外科手术或者药物治疗，定期检查即可。如果肝内胆管结石已经引起了胆道堵塞、胆管炎、局部胆管扩张，或者合并有周围肝脏的受累，则需要进行胆管切开取石或者联合肝部分切除；2、肝外胆管结石：通常是由于胆囊内结石掉入到胆管，或者同时合并有肝内胆管结石，容易引起胆总管的堵塞，会出现疼痛、黄疸，甚至合并有发热等症状，表现为急性化脓性胆管炎。这种情况则需要及时进行外科手术治疗，可以通过微创进行胆管切开取石，也可以通过内镜下经由胆总管下段来将结石取出。合并胆囊结石的肝外胆管结石，建议联合进行胆囊切除，以避免结石再次掉入胆管的可能。

胆管结石手术后多久可以出院，要根据具体的手术方式、手术后是否出现并发症以及胆管结石是否完全取净而定，大多数的胆管结石患者手术之后1周内可以出院，也有少部分患者住院时间需要延长到2周以上。胆管结石分为肝内胆管结石和肝外胆管结石，肝外胆管结石又分为原发性和继发性胆管结石，继发性胆管结石往往同时合并有胆囊结石。胆管结石具体的手术方式要根据结石的部位，是否引起胆管炎、胆道梗阻而定，包括肝部分切除、胆管切开取石、联合胆囊切除，传统采用开腹手术。近年来胆管结石可以通过腹腔镜下来完成手术，部分患者在手术后3-5天即可正常出院；如果接受大范围的肝切除、开腹手术，或者手术比较复杂，术后出现发热、胆瘘、肝功能异常，或者其他并发症，则住院时间要相应延长。

胆管结石的手术治疗是进行胆管切开取石，或者是针对肝内胆管结石需要联合肝部分切除。胆管结石包括肝内胆管和肝外胆管结石，肝外胆管结石由于结石位于胆管的中下段，会引起胆汁排出不畅、胆道梗阻，继而合并细菌感染引起化脓性胆管炎，所以肝外胆管结石一经诊断，尽早外科手术治疗。传统的是开腹，进行胆管切开取石。目前大多数胆管结石可以通过腹腔镜进行微创取石，在腹腔镜直视下将胆管切开，放入胆道镜，在胆道镜的观察之下，通过特殊的取石器械将结石取出，胆管结石取干净之后将胆管进行缝合，可以放置胆管内的引流管，也可以直接缝合。肝内胆管结石处理要更为复杂，由于肝内胆管结石可能会引起胆管的闭塞、肝脏周围的纤维化，甚至是肿瘤，所以必要时要进行联合胆管和周围肝脏的部分切除。