高鹏骥

讲解医师：高鹏骥  （主任医师）
就职单位：北京积水潭医院普通外科
胆管结石是临床上非常常见的一种胆管的良性疾病。因为结石在胆管里，就像下水道里有异物一样，它会导致胆道的梗阻。在胆道阻塞以后，会导致肝脏的损伤和一系列的后续问题。在梗阻严重继发感染以后，还有可能会引起急性胆管炎，甚至是急性梗阻性化脓性胆管炎，这些对患者有非常严重的威胁。针对胆管结石，只要发现确诊了，就应该积极的想办法去除胆管结石，现在有好几种办法可以做，最简单的假如患者的身体状况比较好，首选的是微创手术，把胆总管切开，把石头取出来，然后再把胆管开口缝好，这样的一种手术方式。这种方式把结石取出以后，就恢复了胆管的正常生理状态，患者在术后可以像原来一样正常的生活。假如患者年纪比较大，身体状况比较差，没有办法耐受这种比较大的手术，可以考虑做内镜下的取石，就像做胃镜一样，有一个内窥镜通过口腔、食道、胃，一直到十二指肠，找到胆管开口以后，把胆管开口做一下扩张，然后把石头通过扩张的胆管开口取出来。这个办法创伤相对比较小，但是有一个危害，就是胆管开口被扩张以后，当肠道压力高的时候，肠内的内容物容易反流到胆管，继发胆管结石或者是胆管炎。还有少数的情况就是结石比较复杂，反复发生同时合并肝内胆管结石，这种情况除了取石以外，还需要针对结石产生的因素进行处理，所以具体来说，主要做的是想办法把结石取出，同时要争取预防复发，具体的手术方式需要结合患者的情况，采取比较合适的办法处理。

胰头癌是指发源于胰腺头部的恶性肿瘤，因为它的位置比较特殊，所以在临床上有着非常特殊的一系列的临床表现。胰头的位置可以看到有胰管，绿色的是胆管，还有十二指肠，这三个管道在这里交汇，所以发生在这个部位的肿瘤，一旦它达到一定的体积之后，它有可能会导致胰管、胆管的阻塞，在非常晚期的阶段还可能会导致十二指肠的梗阻，所以在临床上，胰头癌的患者就会有比较典型的表现，如： 1、在胰管梗阻以后，患者可能会出现上腹部的疼痛，这种疼痛在早期可能不是很明确，时隐时现，同时它的位置可以是上腹部，也可以有后背的疼痛； 2、患者的消化功能会受到影响，主要是因为胰液无法正常地进入到肠道，这个时候患者在进食以后可能会出现消化不良的表现； 3、非常特征性的表现：绿色的胆管被阻塞以后，胆汁无法正常进入到肠道，就会导致胆道的压力升高，有胆色素、胆盐、胆酸进入到血内，患者最突出的表现就是发现自己的皮肤、眼的巩膜黄染了，同时小便的颜色会非常的深，还会出现明显的皮肤瘙痒，这些是胰头癌的一个非常特征性的梗阻性黄疸的表现； 4、一些胰头癌的患者在非常晚期以后可以导致十二指肠的肠腔狭窄，这个时候患者在进食以后，食物无法正常地通过肠道，患者就会出现明显的呕吐、恶心等表现； 5、另外，胰头癌和其它的胰腺部位的肿瘤，它的治疗效果，远期的预后都是相似的，总体而言，治疗效果比较差。

胆囊切除术后经常腹泻，可以通过调节饮食以及应用药物进行调理。胆囊切除后，由于失去胆囊功能，确实有部分患者在进食油腻食物后，易出现腹泻，最主要的原因是因为缺少足够胆汁，协助脂肪类食物消化，尤其是术前存在胆囊息肉，未明确大量胆囊结石的患者，其胆囊功能相对较好，骤然切除胆囊，突然失去胆囊功能，此种消化不良的表现会更加突出和明显，持续时间也会相对更长。而胆囊结石患者术后腹泻的发生率，会明显低于胆囊息肉患者。当出现明显的进食后腹泻时，可以适当进行饮食调节，主要是相对少摄入富含脂肪类的食物，使其食物内容相对清淡，但同时需保证足够的蛋白质摄入，以免造成营养不良。对于症状较明显的患者，还可以服用复方阿嗪米特，以刺激胆汁分泌，协助消化。通过以上调整和药物治疗，有望使其腹泻症状得到改善。

胆结石钙化是指胆结石中存在钙质成分，通常绝大多数胆结石以胆固醇成分为主。也有部分胆结石存在较多的胆色素成分，无论何种成分，在临床上进行超声检查时，均较难具体加以区分。但当进行CT检查时，如果是单纯的胆固醇和胆色素，可以透过X射线，这时便无法通过CT发现结石存在。而当结石中存在钙质后，因为钙质成分会阻挡X射线，行CT检查时便会出现较明显的致密影子，此时便可以在CT图片中显示出来，被称为阳性结石。胆结石钙化多见于胆色素结石成分较多的胆结石，尤其当发生过感染后，钙化会相对较容易发生，而且钙化程度会更高，但是否存在钙化，对于临床症状或结石的进展等，无特别明确的直接关系。临床上还需具体根据结石的位置、大小、数量，以及是否导致临床症状，决定治疗方式。

胆囊息肉临床上发生误诊主要是由病变的表现不典型所导致，比如在临床上可能将腹壁的胆囊结石误诊为胆囊息肉，因为腹壁的结石本身也是强回声，同时因为粘在胆囊壁上，在改变体位时不移动，便容易误诊为胆囊息肉。还有可能是将恶性的胆囊肿瘤误诊为良性息肉，此类情况多见于刚发现病变时，病变部位比较小，恶性肿瘤的表现不典型，没有出现血供丰富、浸润性生长等典型的胆囊癌的表现，可能容易将其误认为是胆囊的良性息肉，会建议患者观察。而在观察过程中恶性肿瘤发展得很迅速，有可能经过几个月的时间便已经进展得比较明显，甚至出现转移。因此对于体检发现胆囊息肉的患者，建议要到大的医院找专业的医生进一步的检查确认，初次发现后要间隔2-3个月进行复查，确诊没有问题后再按照流程定期的复查。

胆囊息肉一般会逐渐增大，胆囊息肉是胆囊黏膜向腔内隆起而形成的一类病变的总称，根据病理性质不同可以分为胆固醇性息肉、腺瘤性息肉以及少见的恶性肿瘤性息肉，具体类型及表现如下：1、胆固醇性息肉：一般发展较缓慢，虽然也会增长，但多数不超过1cm；2、腺瘤性息肉：一般会逐渐缓慢增长，肿瘤超过1cm以后癌变的风险可能增加，所以当息肉直径超过1cm后，建议患者使用手术切除胆囊；3、恶性肿瘤性息肉：发展一般较迅速，短时间内有较为明显的长大，患者在超声或CT、核磁共振等影像检查下，能够发现此类息肉存在丰富的血运。同时息肉在发展过程中还会向胆囊壁以及壁外浸润性的生长，恶性程度高的息肉，还可能出现早期的淋巴结转移的情况。因此胆囊息肉在发现以后都会逐渐发展、变大，患者应对息肉应用超声等方式进行定期复查，有需要时进行手术干预。

胆囊息肉患者应该在生活方式以及复查方面加以注意，常见如下：1、胆囊息肉患者应尽量做到规律的生活，均衡膳食，每天按时吃饭。在饮食结构上，患者应尽量均衡膳食，适当少吃高胆固醇性的食物，但也不可以完全不吃，完全不吃胆固醇性的食物其实对于胆囊息肉并没有明确的调理作用，同时有可能造成营养不良，导致身体缺乏相应的营养物质。另外需要注意的是患者不要盲目的相信保健品和药物的治疗作用，根据目前资料来看，对于胆囊息肉没有明确、有效的保健品或调理的药物，所以对于胆囊息肉患者，建议定期观察并不需要去用药物调理；2、由于胆囊息肉难以通过影像学明确具体的病理性质，所以患者需要通过定期的复查，观察息肉的大小、血运情况以及基底部的情况和增长趋势，判断息肉性质以及决定进行干预的时机。一般建议在初次发现息肉后的2年内，每3个月复查1次，2年以后可以改为半年复查1次，在有指征时应该遵循医生的建议，必要时切除胆囊。

胆囊息肉6mm不属于严重范畴。胆囊息肉为胆囊黏膜向腔内隆起而形成的一类病变，从影像学上较难具体确定胆囊息肉的具体性质。仅手术后通过病理检查，才能确定是否为胆固醇性息肉或腺瘤性息肉，或为较少见的恶性肿瘤。临床上对于息肉性质的判断，主要通过息肉大小、血供情况，以及息肉基底部、胆囊壁的厚度进行综合判断。若息肉直径超过1cm，通常考虑存在腺瘤性息肉可能，发生癌变几率相对较高，建议患者尽早进行手术处理。6mm的息肉总体相对而言较小，所以对于此类息肉，若为初次发现，通常建议患者3个月后复查。若复查时无明显变化，在2年之内可以3个月复查1次，2年后若息肉没有变化可以改为0.5年复查1次。若在复查过程中发现息肉存在明显增长，或超声发现息肉存在明显血供，以及息肉基底部胆囊壁明显增厚，此时便需考虑息肉情况相对较严重，需尽早进行手术处理。

体检时发现原有的胆囊息肉消失，常见的原因如下：1、胆囊息肉可能不是胆囊息肉，而是附着在胆囊壁上的结石。同时腹壁的结石有可能在胆囊收缩时从胆囊壁上脱落，随着胆汁的活动溶解或随着胆汁排出，导致再次体检时无息肉表现；2、如果胆囊息肉的基底比较细，可能导致在胆囊剧烈收缩时，息肉的基底发生断裂，导致息肉随着胆汁排出，造成临床上体检时息肉消失；3、还有可能是体检时发生误诊，比如在最初诊断胆囊息肉时，可能只是胆囊壁相对比较厚或胆囊收缩时的局部隆起，而误诊为息肉；4、还有可能是第二次体检时，医生可能看得不是特别细致，将某些比较小的息肉漏掉而没有看到息肉，也会导致胆囊息肉消失的情况。

一般胆囊息肉数量本身不一定是判断严重程度的重要指标，但多发息肉多数为胆固醇性息肉，而单发息肉为腺瘤性息肉的可能性比较大，所以多发性息肉相对于单发息肉会更安全。临床上，患者除需要关注息肉的数量外，更多的需要关注息肉的大小，以及是否存在血运的表现，具体情况如下：1、如果患者的息肉的直径比较大且超过1cm，无论是单发息肉还是多发息肉，都需要警惕腺瘤性息肉发生癌变的风险，建议患者进行手术治疗；2、对于息肉出现明显血供的情况，也需要重点关注，因为血供丰富的息肉提示肿瘤细胞的增长比较活跃，癌变的几率高；3、如果患者息肉基底部的胆囊壁增厚或息肉的蒂部明显增宽，也提示癌变的风险增加，无论单发息肉还是多发息肉，都建议患者尽快进行手术处理。