马波

淋巴水肿是乳腺癌术后并发症，随着乳腺癌手术方式改变，比如前哨淋巴结活检开展，腋窝清扫比例下降，淋巴水肿发生率下降，但淋巴水肿在临床中也可以碰到，患者主要表现在开刀一侧胳膊水肿，早期手指、关节、前臂、上臂水肿。如果淋巴水肿发生时间比较长、持续时间比较久，会表现出橡皮肿样改变，是皮肤角质层增厚。 淋巴水肿主要可以分为早期淋巴水肿和晚期淋巴水肿，早期淋巴水肿是术后短期之内出现水肿，主要与手术进行腋窝处理，包括腋窝淋巴结清扫而引起上肢淋巴回流障碍，造成淋巴水肿。早期术后淋巴水肿可以通过活动手指、关节、上肢减轻淋巴水肿，可以通过患肢下面垫垫子，或者局部按摩减轻淋巴水肿。术后长期出现此种淋巴水肿，比如术后一年或者几年之后出现淋巴水肿，主要是由于淋巴清扫以后淋巴回流障碍，在诱因作用下，比如患侧上肢感染，或者患侧上肢过度活动而诱发。如果是由于感染引起，可以通过感染再加局部治疗，比如局部弹力绑带包扎，局部按摩，抬高患肢进行治疗。淋巴引流比较差、长期出现淋巴水肿的患者，可以通过淋巴管吻合手术进行治疗。 综上所述，淋巴水肿以预防为主，包括早期术后预防，如早期活动手指、关节预防淋巴水肿，长期淋巴水肿预防，比如避免患肢抽血、测血压、避免患肢过度劳动、避免患肢感染。

乳腺癌病理类型主要分为非浸润性乳腺癌、浸润性乳腺癌两大类，非浸润性乳腺癌是肿瘤没有突破导管或者小叶基底膜，浸润性乳腺癌是乳腺癌突破小叶导管基底膜。同时浸润性乳腺癌在病理诊断过程中，进行组织学分级，分为1-3级，越到后面，乳腺癌分化越差，即组织学分级越高，恶性程度也越高，预后效果也越差。 二级相对在一级和三级之间，除组织学分级以外，要结合其它病理检测结果，包括肿瘤大小、淋巴结有没有转移、有没有脉管神经侵犯情况。如果有脉管神经侵犯，恶性程度也偏高、预后效果也不理想，同时要结合其它免疫组化指标，比如常用的HER-2、KI67情况。如果KI67越高，肿瘤增殖越明显，预后也越差，HER-2阳性，肿瘤的侵袭性比较强，预后也越差。所以单纯的组织学分级，很难反映乳腺癌患者预后，要综合考虑才能明确患者预后情况。

乳腺癌是女性比较常见的恶性肿瘤之一，但只要有乳腺腺体，就有患乳腺癌的可能，即男性也会得乳腺癌。男性患乳腺癌的概率占乳腺癌1%，即有一百个乳腺癌患者可能有一个男性乳腺癌患者。 在临床中，男性乳腺癌主要临床表现是以乳房发现肿块为主，但乳房发现肿块不一定是乳腺癌，需要同男性乳腺发育等情况进行鉴别。男性乳腺癌也是需要采取以手术治疗为主的综合性治疗，手术方式主要是采用乳房切除，包括腋窝淋巴结处理、前哨淋巴结活检、腋窝淋巴结清扫，以及术后辅助治疗，也包括内分泌治疗、化疗、靶向治疗、放疗等治疗。 由于男性发现乳腺癌，往往分期比较晚，并可伴有皮肤浸润、淋巴结转移，经常预后效果不是很好。所以当男性发现乳房有肿块，要积极早期就诊、早期诊断、早期治疗，提高男性乳腺癌治疗效果。

乳腺癌病理类型主要包括浸润性乳腺癌、非浸润性乳腺癌两大类，非浸润性乳腺癌是指肿瘤细胞没有突破导管或者是小叶的基底膜。浸润性乳腺癌是指癌细胞已经突破导管壁或者小叶基底膜，发展成为浸润性乳腺癌，非浸润性乳腺癌和浸润性乳腺癌是一种肿瘤的不同发展时间。对于非浸润性乳腺癌的引起，实际乳腺癌是由多方面、多因素引起，具体如下： 1、基因因素，比如家族里有基因突变，Brca1或Brca2基因突变的家族成员，相对乳腺癌概率会比较高； 2、月经来潮年龄比较早，对于此部分女性，相对雌激素周期时间比较长，乳腺癌概率比较高。绝经年龄比较迟，暴露在激素段范围比较长，相对乳腺癌概率比较高； 3、吸烟也有很大关系，吸烟不止与肺癌有关，目前研究发现，吸烟同乳腺癌也有很大关系。饮酒也可以引起乳腺癌，对于酗酒或者经常饮酒的女性，患乳腺癌概率比不饮酒的女性要高。

乳腺癌手术方式有很多种，包括传统改良根治术、切除乳房和清扫腋窝淋巴结、保乳手术。保留完整乳房或切除部分乳房对于适合保乳的患者，尤其是T1期肿瘤患者，完全可以选择保乳手术，达到微创美观效果。同样腋窝淋巴结也可以选择微创手术方式，目前对于临床腋窝淋巴结没有转移的患者可以采取前哨淋巴结活检，从而避免腋窝淋巴结清扫，减少手术以后患肢水肿，达到微创效果。 从以上两方面对于乳房的处理和腋窝淋巴结处理，完全可以对部分患者选取更加微创的手术方式。T1期肿瘤患者针对乳房可以选择保乳手术，切除乳房内肿瘤和部分乳腺腺体达到切缘阴性即可。腋窝淋巴结阴性的患者可以选择前哨淋巴结活检，当应用美兰后，腋窝淋巴结转移的首站淋巴结进行活检。如果首站淋巴结是阴性，完全可以不清扫后站淋巴结，从而避免腋窝淋巴结清扫，即前哨淋巴结活检，从而达到腋窝处理的微创方式。所以乳腺癌手术方式也可以选择微创，尤其是对于早期乳腺癌患者，完全可以选择微创手术方式。

任何手术都有并发症，同样乳腺癌手术也有并发症，部分并发症属于特有症状，比如皮瓣坏死、皮下积液、术后上肢水肿。术后上肢出现水肿是患者关心的问题，术后患肢水肿分为术后马上出现和术后随访复查过程中出现。术后恢复期出现水肿比较常见，是由于淋巴引流不是非常通畅，或者由于手臂放的位置比较低，静脉回流、淋巴回流不通畅而引起。 术后短期之内出现的患者可以采取适当活动手、手腕，或者进行上肢按摩等处理，缓解上肢手臂水肿。术后随访过程中出现上肢水肿情况，部分患者是由于患肢过度劳累，比如经常使用开刀侧患肢，或者患肢不注意保护，患肢进行测血压，或者抽血，会诱发开刀侧上肢水肿，术后患者基本要避免进行患肢抽血、测血压、开刀侧患肢过度劳累。部分患者是没有诱因的出现上肢水肿，此部分患者要高度引起重视，因为术后腋窝淋巴结复发转移的患者也会出现上肢水肿。 所以患者出现上肢水肿，要及时到医院进行就诊，排除肿瘤复发转移。之后患者可以采取某方式对上肢水肿进行治疗，比如上肢适当锻炼、上肢按摩、采取加压、绷带进行包扎等情况，进行上肢淋巴水肿治疗。

乳腺癌治疗方式包括手术治疗、内分泌治疗、化疗、放疗、靶向治疗，随着对乳腺癌各个靶点的研究，尤其是目前对HER-2靶点的研究，靶向药物的开发，靶向治疗也是乳腺癌采用的主要治疗方式之一。 HER-2阳性患者术后需要进行靶向治疗，目前针对乳腺癌靶向治疗药物主要是曲妥珠单抗和帕妥珠单抗，以及来那替尼、吡咯替尼等。目前患者运用较多的是曲妥珠单抗，相对于化疗靶向药物治疗反应要小很多。曲妥珠单抗主要不良反应是心脏毒性，所以在治疗过程中需要监测心功能。患者一般每三个月进行心超复查，如果左室射血分数下降明显，要注意心脏毒性。 靶向药物过敏反应、恶心、呕吐反应非常少见，一般发生在靶向治疗的第一次。医生采取预后处理，比如靶向治疗之前，加用地塞米松等，可以减少靶向不良反应。曲妥珠单抗主要心脏毒性的控制是通过进行心功能监测，相对于化疗等治疗，靶向治疗不良反应比较小，而且可以监测、预防。所以对于靶向治疗，可以不用担心不良反应。

乳腺癌主要采取以手术为主的综合性治疗，化疗是乳腺癌重要的治疗方式。早期乳腺癌需要化疗几次，是患者关心的问题。因为化疗毒副反应比较大，比如恶心、呕吐、胃肠道反应、白细胞下降等。 乳腺癌分子分型主要分为LuminaA型、LuminaB型、HER-2阳性型和基底细胞样乳腺癌，LuminaA型乳腺癌患者不一定要采取化疗，尤其是对于21基因评分比较低的患者，只需要内分泌治疗，不需要进行化疗，HER-2阳性型乳腺癌治疗方式主要是靶向治疗加化疗。 在靶向药物没有广泛时，主要通过进行治疗，但随着靶向药物出现，只用靶向治疗而不加化疗，治疗效果欠佳，需要化疗加靶向进行协同治疗才能达到很好疗效。三阴性乳腺癌，除手术后主要治疗方式是化疗，此部分患者，尤其是对于肿瘤大于1cm的患者，采取以化疗为主的治疗，经常采取6-8次的辅助化疗。 所以早期乳腺癌也要看具体分子分型，而采取不同治疗方式。对于LuminaA型，部分不需要采取化疗，对于HER-2阳性型和三阴性，虽然是早期，但非常建议进行术后辅助化疗。

乳腺癌在影像学上面主要表现为肿块，部分患者可以表现为钙化。当钼靶片子上面有钙化，不一定代表较差的情况。粗大钙化、爆米花样钙化提示良性钙化，泥沙样钙化或者星点状钙化提示恶性表现。 乳腺癌主要分为浸润性乳腺癌和导管原位癌两大类，导管原位癌表现为钙化，是广泛点状钙化或者广泛星芒状钙化，提示导管原位癌。但导管原位癌预后相对较好，主要是采取手术以后或者保乳以后，放疗再加内分泌治疗，可以达到很好的效果，不需要进行化疗。部分钙化、局部钙化，伴有肿块，也可能是浸润性乳腺癌。 乳房影像上面有钙化，对于诊断仅可作为参考，乳腺癌伴钙化很难代表乳腺癌预后的具体情况。乳腺癌且钼靶片子上面有钙化的患者进行术前新辅助化疗，化疗后再去复查片子，发现钙化减少，此种情况在临床中也存在过。