金谷

黑色素瘤治疗主要是以手术切除为主，但近年随新型药物开发应用，黑色素瘤逐渐呈现综合治疗状态。早期黑色素瘤例如Ⅰ期和ⅡA期患者，手术完整切除甚至根治性切除，可以就达到良好治愈状态，这些患者不需要后续辅助治疗。ⅡB期以上患者，即特别ⅡB-ⅢD期患者，手术需要切除更大范围。进行前哨淋巴结活检，明确没有淋巴结转移或存在淋巴结转移后，再去决定是否进行区域淋巴结清扫。手术是治疗第一步，很多患者术后需要辅助治疗，包括干扰素、靶向以及免疫检查点抑制剂辅助治疗。 Ⅳ期患者如果转移病灶数较少可以手术切除，可以考虑先行手术切除后再予以内科治疗，多发的、不可切除患者内科治疗摆在优先位置。黑色素瘤治疗现在内科药物更多选择靶向和免疫检查点抑制剂，部分患者突变率大概20%左右，出现B-raf突变、C-kit突变。此类患者可以选择靶向治疗、BRAF抑制剂或C-kit抑制剂。但剩下80%患者更多需要选择免疫检查点抑制剂，包括PD-1以及CTLA-4抑制剂。传统治疗药物、化疗在黑色素瘤地位逐渐摆在后线，因为黑色素瘤对传统化疗响应率只有8%-10%。

癌症骨转移治疗方法较多，原发疾病治疗是最为关键一部分，具体如下： 1、控制原发肿瘤治疗，原发肿瘤控制理想情况之下，转移病灶自然相应有所好转。现在癌症治疗不再是化疗一枝独秀的年代，存在新型靶向药物、免疫检查点抑制剂。三驾马车的方法对不同实体瘤存在有不同治疗效果，较多肿瘤5年生存率有所提高。原发疾病内科药物治疗手段对提高对癌症骨转移的治疗，可带来较大获益。 2、既往癌症骨转移建议用双膦酸盐，可避免骨相关不良事件发生，促进骨形成以及抗骨转移作用。 3、因近年科器械更新换代，对于出现溶骨性病变、骨折风险较高患者，患者术后生存期可延长。为提高患者生活质量，可通过局部外科干预，即将发生骨折骨骼进行固定，可避免骨折后引起不良事件，或导致患者生活质量下降。 4、疼痛较明确、没有骨折风险部位或非负重骨病变，通过局部放疗可以缓解疼痛，改善患者生活质量，有利于综合治疗开展。

骨转移临床症状特点如下： 1、长骨转移：更多表现局限性或弥漫性疼痛，扁骨特别脊柱和椎体骨转移更多表现为放射状疼痛，范围较广泛。因为脊柱神经根支配区域存在交叉，所以呈现弥漫性，定位较困难。癌症骨转移早期会表现为静息痛，其为癌症骨转移较明确特点，与其它关节炎、风湿性疾病引起疼痛存在区别； 2、疼痛：随疾病进展会可能会加重，常规药物不能控制疼痛。承重骨例如下肢骨骼、脊柱骨骼等，随行走负重后疼痛加重，提示出现骨折。所以影像学如果出现明确溶骨性病变伴有负重后疼痛，要高度警惕骨折风险； 3、多发骨转移：多发骨转移可形成高钙血症，要紧急处理危及生命的表现； 4、病理性骨折：如果发生在四肢，患者不能行走，疼痛较为明显，明显影响患者生活质量。如果侵犯脊柱会压迫脊髓，高位脊柱压迫脊髓时会出现截瘫，例如大小便失禁、下肢不能运动等。患者生活质量较差，而且影响患者心情，不利于后续治疗推进。所以出现明确溶骨性病变伴有负重后疼痛患者，可能会需要早期外科干预。

骨癌发病原因目前不明确，包括外伤感染、理化因素、辐射以及其他系统性疾病、遗传性疾病等，都可引起骨肿瘤。骨恶性肿瘤发生更多与遗传无相关性，但是骨良性肿瘤当中存在遗传性疾病相关。例如多发性骨软骨瘤患者会在未来出现恶性变，形成软骨肉瘤，此类患者每年定期随访密切观察，避免良性病变发生恶变。早期干预是预防骨癌发生的较好办法。骨癌与其他实体瘤预防方法相似，主要有以下几种： 1、保持良好心态及生活习惯，注意休息、避免疲劳； 2、避免不良饮食，如高脂、高糖饮食，因为饮食健康有利于患者机体内环境稳定； 3、戒烟戒酒与骨癌存在一定相关因素； 4、出现疼痛要寻求专科医生进行相应检查，避免继发骨肿瘤性病变。

骨良性肿瘤包括原发性和继发性，后者主要与初始原发疾病有关，例如肺癌、乳腺癌、甲状腺癌等，易出现骨转移，而胃癌、肠癌相对较少出现骨转移。所以如果患者存在以上基础疾病，要高度警惕出现骨转移可能，因出现转移性骨肿瘤的可能性较大。原发性骨肿瘤目前没有明确的与遗传相关的证据，仅认为存在P53突变家系成骨肉瘤可能会有家系遗传。如果家族中出现原发恶性骨肿瘤患者，存在一定遗传易感性，易发生骨肿瘤。 虽然骨恶性肿瘤没有遗传倾向，但骨良性肿瘤例如多发性骨软骨瘤病会继发形成软骨肉瘤或骨其它恶性肿瘤。此类疾病与遗传相关，需要高度警惕，可能会继发形成骨恶性肿瘤。骨恶性肿瘤发生与年龄有关系，不同年龄段发生恶性的肿瘤不同。10-20岁患者发生骨原发恶性肿瘤较多见，45-50岁以上患者发生骨继发性肿瘤可能性较多见，所以临床或生活中碰到此类问题时要引起重视。

骨恶性肿瘤称为骨癌，原发性骨癌大部分是骨变化引起的恶性肿瘤，与传染属于不同概念。传染是由生物通过致病因素，包括细菌、病毒、真菌等传染给另外生物，形成传染性疾病。但骨癌致病因素是因为基因突变引起，引起基因突变原因包括损伤、理化因素刺激、外界辐射等因素，不包括病原生物感染相关因素，所以骨癌引起传染可能性较小。 骨癌患者接触后局部形成种植，条件较为苛刻。骨癌患者大多数肿块是在肢体内侧，并不会很直接和其他人伤口或暴露切口接触。即使存在接触，科学家研究表示，肿瘤患者细胞种植到其它生物体内，不会形成肿瘤。因为正常人存在抗肿瘤免疫机制，所以对非自体细胞存在明确免疫杀伤作用。

早期骨癌无特征性表现，临床很难做到早期发现。常见儿童多发骨肉瘤表现为外伤后局部疼痛或生长痛类似表现，所以大部分家长容易误认为是生长痛表现，但属于恶性骨肿瘤。所以一旦忽视后，直到疾病严重或晚期时才会就诊。存在明确疼痛患者，特别幼儿不能准确表述症状时，家长需要提高警惕。应带儿童到医院进行检查，包括X线、CT、磁共振、ECT等检查，可以早期帮助发现骨肿瘤。 X线由于影像表现为大概轮廓，不能发现特别早期改变；CT可以观察到骨结构内编织骨形状有无异常；磁共振可以发现骨组织周围软组织变化，提示是否存在可能恶性肿瘤改变；ECT可以早期发现原发肿瘤病史患者是否出现骨转移。有条件可以进行PET-CT，更好鉴别骨局部病变活性，明确是否可能出现恶变可能以及有无局部转移。

骨癌通常与血常规没有必然关系。通常早期血常规不会提示明显变化，所以即使出现血常规改变，不能提示为骨癌相关疾病。但随疾病进展，骨髓造血可出现异常。因为白细胞、红细胞以及血小板主要是通过扁骨造血形成。骨癌影响造血扁骨时可引起血常规异常，早期会刺激骨髓造血引起红细胞增多、白细胞增多。但随疾病进展导致造血功能异常，骨髓腔内部被肿瘤细胞占据时造血细胞明显减少，可引起红细胞减少，造血功能降低，再到三系减少，可引起明显骨髓移植。 临床血常规中白细胞降低、血色素降低以及血小板减少，进而可引起相关症状。晚期患者出现消耗性疾病时，会出现血色素下降、血小板降低、白细胞降低。此时不是影响骨髓造血，而仅是肿瘤进展后对全身消耗性引起问题。所以，血常规并不能提示骨癌进展程度，但是对于骨癌治疗当中，检查血常规存在一定参考意义。

转移性骨癌综合治疗首先要进行原发疾病治疗，可控制骨转移病灶以及内脏转移。通过新型靶向药物治疗及免疫治疗，原发肿瘤治疗疗效明显提高。后者包括PD-1免疫检查抑制剂、PD-1抑制剂、CTLA-4抑制剂等。 传统骨转移治疗包括双膦酸盐治疗，可避免骨不良相关事件发生。但是近年随外科器械新型器械引入，生存期较长的骨转移患者，如果病理性骨折风险较高时，可以早期通过外科干预。患者可以早期下地负重行走，以避免长期卧床影响后续治疗。此方法不仅可提高肿瘤疗效，还可改善患者生活质量。转移性骨肿瘤引起疼痛时，可以通过局部放疗提高患者生活质量。

骨癌大多数是由骨组织细胞恶变引起的肿瘤，所以骨癌不存在遗传性。但家族内已经发生骨肿瘤患者，存在一定遗传易感性，只是目前通过各种研究没有证据认为骨癌存在家族遗传性。有的骨良性疾病存在家族性遗传，例如多发性骨软骨瘤是常染色体显性遗传疾病。部分患者会在未来发生恶变，形成软骨肉瘤或其他疾病，所以此类患者需要高度警惕是否发生骨恶性肿瘤。 骨恶性肿瘤通常不会遗传，包括转移性骨肿瘤。转移性骨肿瘤是否与遗传相关，与原发疾病有关，例如肺癌、乳腺癌与家族遗传性相关。此类患者考虑是否发生继发性骨转移瘤时，要首先考虑原发肿瘤能否遗传。原发性骨癌理论以及目前研究认为不会遗传，所以存在骨恶性肿瘤时不用太过担心会遗传给下一代。