金谷

骨转移瘤在恶性肿瘤当中较为常见，例如肺癌、乳腺癌，大概30%-40%患者会在未来出现骨转移。 早期骨转移主要有两种表现，全身骨骼包括长管状骨和扁骨，股骨出现骨转移时最早期表现是局限性压痛，特别是在夜晚有较明显的夜间静息痛。 扁骨例如脊柱更多存在放射痛，范围较广。可以看到脊柱神经存在多个节段交叉，所以症状定位不明确，表现为一种放射痛。定位不明确时，骨转移诊断可通过早期影像学方法，有时存在误差。 随转移病变进展，特别下肢股骨出现行走后疼痛，负重后疼痛，意味病变出现骨折风险会增高。骨转移癌最怕出现病理性骨折，因为脊柱病理性骨折时，可压迫脊髓被，患者表现为瘫痪、大小便功能障碍。 股骨骨折会出现下肢活动障碍、疼痛明显，严重影响患者生活质量，所以要早期警惕其出现特征性表现。骨转移癌最大特点，或与一般疼痛不同点是存在夜间静息痛，此时要高度警惕，特别是持续不缓解的症状。

骨盆是较特殊的结构，是由前方耻骨、两侧坐骨、髂骨以及后方骶骨构成的环状结构。可以明确其骨骼都是较纤细的结构，如果肿瘤发生在骨结构内部，容易早期侵破骨皮质引起疼痛症状。但是由于骨盆环本身结构较大，容纳性较好，所以早期不会产生明显特征性表现。随着肿瘤增大，骨盆内结构会被肿瘤压迫或侵袭，例如肠管被压迫引起便秘，甚至可能出现排便困难。膀胱被压迫会出现尿频、尿急，晚期随肿瘤增大会引起排尿困难。 骶骨前方存在重要髂血管以及骶骨后方存在重要骶神经，所以这个位置结构较特殊，当神经和血管被明显压迫时会引起下肢疼痛甚至下肢功能障碍。早期骨盆肿瘤患者大多以腰腿痛为表现，通常到综合性医院骨科就诊后，会以腰椎间盘突出作为诊断，存在延误疾病诊断的可能。所以这些症状如果出现，需要警惕骨盆出现问题的可能，尽早到专科医院进行相应检查。

软骨肉瘤是骨原发恶性肿瘤一种较常见的疾病，大约占骨原发恶性肿瘤第三位，大多发生在大关节周围，包括骨盆及股骨近端是软骨肉瘤好发部位之一。软骨肉瘤对化疗、放疗不敏感，所以软骨肉瘤首先选择根治性切除治疗。只有Ⅰ级软骨肉瘤，即低度恶性肿瘤，肿瘤仅在髓腔内，没有累犯骨皮质时可以选择刮除手段。通过骨髓泥填充加内固定，可以减少局部复发以及保留骨结构。 绝大多数软骨肉瘤要做到完整的安全边界切除治疗，例如股骨近端要做到股骨近端肿瘤以外3cm瘤段切除，把整个髋关节拿掉，与金属假体形成髋关节置换，这样才可以达到安全边界，减少复发机会。手术当中仔细操作，避免肿瘤脱落较为重要。

骨样骨瘤是骨骼一种良性肿瘤，疼痛较明显，临床更多表现为夜间疼痛。但是与恶性骨肿瘤表现的夜间静息痛存在区别，因为通过阿司匹林止痛后，症状可以明显缓解，恶性骨肿瘤夜间静息痛缓解不明显。治疗需要手术完整切除，把瘤槽完全切除后可以做到减少复发机会。但是由于瘤槽一般位于骨深在部位，所以如果进行瘤槽完整切除会带来较大骨破坏，尤其对于年轻患者，所以恢复会较慢，需要更大手术重建。 近年来随CT引导下穿刺技术提高，CT引导下瘤槽毁损术以及局部冷冻射频，可以很好的达到把瘤槽完全灭活的治疗目的。即使一次不能成功，可以再穿刺，以避免患者通过较大手术带来较大创伤。所以，近年来以微创治疗为主要治疗方式。

黑色素瘤自查方法与乳腺癌自查方法类似，只是检查范围更广泛，包括全身皮肤。黑色素瘤自查时首先要明确自身存在痣数量、存在部位，进行基线记录，以后观察当中可以进一步对比。自我检查办法较简单，最好准备全身大衣镜以及手持小梳妆镜、圆凳、坐垫以及电吹风，可以完成全身皮肤自检。首先正面面对大衣镜，可以观察到全身躯干前方、胸壁以大腿前方、手臂内侧和手臂背侧皮肤，是否存在黑斑以及黑斑变化。可以把背对向大衣镜，通过转头观察大衣镜内背部皮肤投射，观察在躯干部以及臀部皮肤是否存在黑斑，以及黑痣是否变化。可以坐下把腿翘起，可以观察到大腿内侧、大腿后方是否存在相应黑色素痣以及改变，通过小镜子可以观察大腿外侧和以及脚底板是否存在相应病变。 最后观察颜面部，正面通过大衣镜已经可以看到，后方通过转头后能够观察到一部分。如果不方便可以再加小镜子，反射后可以看到枕后皮肤是否出现问题。最麻烦部位是头皮，因为头顶其实是较难看到的皮肤结构，大部分人群存在浓密毛发，可以通过电吹风把头发吹向一侧，用小镜子可以观察局部皮肤是否存在问题，但对于女性或者是养长发的男性来讲，这一部分比较困难，最好寻找一起长期居住的亲属，帮助观察头皮或枕后皮肤黑痣以及变化，这样更加正确。有问题或出现变化黑痣要早期做好影像记录，便于后期对比。

黑色素瘤治疗主要是以手术切除为主，但近年随新型药物开发应用，黑色素瘤逐渐呈现综合治疗状态。早期黑色素瘤例如Ⅰ期和ⅡA期患者，手术完整切除甚至根治性切除，可以就达到良好治愈状态，这些患者不需要后续辅助治疗。ⅡB期以上患者，即特别ⅡB-ⅢD期患者，手术需要切除更大范围。进行前哨淋巴结活检，明确没有淋巴结转移或存在淋巴结转移后，再去决定是否进行区域淋巴结清扫。手术是治疗第一步，很多患者术后需要辅助治疗，包括干扰素、靶向以及免疫检查点抑制剂辅助治疗。 Ⅳ期患者如果转移病灶数较少可以手术切除，可以考虑先行手术切除后再予以内科治疗，多发的、不可切除患者内科治疗摆在优先位置。黑色素瘤治疗现在内科药物更多选择靶向和免疫检查点抑制剂，部分患者突变率大概20%左右，出现B-raf突变、C-kit突变。此类患者可以选择靶向治疗、BRAF抑制剂或C-kit抑制剂。但剩下80%患者更多需要选择免疫检查点抑制剂，包括PD-1以及CTLA-4抑制剂。传统治疗药物、化疗在黑色素瘤地位逐渐摆在后线，因为黑色素瘤对传统化疗响应率只有8%-10%。

癌症骨转移治疗方法较多，原发疾病治疗是最为关键一部分，具体如下： 1、控制原发肿瘤治疗，原发肿瘤控制理想情况之下，转移病灶自然相应有所好转。现在癌症治疗不再是化疗一枝独秀的年代，存在新型靶向药物、免疫检查点抑制剂。三驾马车的方法对不同实体瘤存在有不同治疗效果，较多肿瘤5年生存率有所提高。原发疾病内科药物治疗手段对提高对癌症骨转移的治疗，可带来较大获益。 2、既往癌症骨转移建议用双膦酸盐，可避免骨相关不良事件发生，促进骨形成以及抗骨转移作用。 3、因近年科器械更新换代，对于出现溶骨性病变、骨折风险较高患者，患者术后生存期可延长。为提高患者生活质量，可通过局部外科干预，即将发生骨折骨骼进行固定，可避免骨折后引起不良事件，或导致患者生活质量下降。 4、疼痛较明确、没有骨折风险部位或非负重骨病变，通过局部放疗可以缓解疼痛，改善患者生活质量，有利于综合治疗开展。

骨转移临床症状特点如下： 1、长骨转移：更多表现局限性或弥漫性疼痛，扁骨特别脊柱和椎体骨转移更多表现为放射状疼痛，范围较广泛。因为脊柱神经根支配区域存在交叉，所以呈现弥漫性，定位较困难。癌症骨转移早期会表现为静息痛，其为癌症骨转移较明确特点，与其它关节炎、风湿性疾病引起疼痛存在区别； 2、疼痛：随疾病进展会可能会加重，常规药物不能控制疼痛。承重骨例如下肢骨骼、脊柱骨骼等，随行走负重后疼痛加重，提示出现骨折。所以影像学如果出现明确溶骨性病变伴有负重后疼痛，要高度警惕骨折风险； 3、多发骨转移：多发骨转移可形成高钙血症，要紧急处理危及生命的表现； 4、病理性骨折：如果发生在四肢，患者不能行走，疼痛较为明显，明显影响患者生活质量。如果侵犯脊柱会压迫脊髓，高位脊柱压迫脊髓时会出现截瘫，例如大小便失禁、下肢不能运动等。患者生活质量较差，而且影响患者心情，不利于后续治疗推进。所以出现明确溶骨性病变伴有负重后疼痛患者，可能会需要早期外科干预。

骨恶性肿瘤称为骨癌，原发性骨癌大部分是骨变化引起的恶性肿瘤，与传染属于不同概念。传染是由生物通过致病因素，包括细菌、病毒、真菌等传染给另外生物，形成传染性疾病。但骨癌致病因素是因为基因突变引起，引起基因突变原因包括损伤、理化因素刺激、外界辐射等因素，不包括病原生物感染相关因素，所以骨癌引起传染可能性较小。 骨癌患者接触后局部形成种植，条件较为苛刻。骨癌患者大多数肿块是在肢体内侧，并不会很直接和其他人伤口或暴露切口接触。即使存在接触，科学家研究表示，肿瘤患者细胞种植到其它生物体内，不会形成肿瘤。因为正常人存在抗肿瘤免疫机制，所以对非自体细胞存在明确免疫杀伤作用。

骨癌通常与血常规没有必然关系。通常早期血常规不会提示明显变化，所以即使出现血常规改变，不能提示为骨癌相关疾病。但随疾病进展，骨髓造血可出现异常。因为白细胞、红细胞以及血小板主要是通过扁骨造血形成。骨癌影响造血扁骨时可引起血常规异常，早期会刺激骨髓造血引起红细胞增多、白细胞增多。但随疾病进展导致造血功能异常，骨髓腔内部被肿瘤细胞占据时造血细胞明显减少，可引起红细胞减少，造血功能降低，再到三系减少，可引起明显骨髓移植。 临床血常规中白细胞降低、血色素降低以及血小板减少，进而可引起相关症状。晚期患者出现消耗性疾病时，会出现血色素下降、血小板降低、白细胞降低。此时不是影响骨髓造血，而仅是肿瘤进展后对全身消耗性引起问题。所以，血常规并不能提示骨癌进展程度，但是对于骨癌治疗当中，检查血常规存在一定参考意义。