祝云利

半月板损伤韧带拉伤一般来讲是指膝关节半月板损伤同时合并韧带拉伤如膝关节内侧副韧带或者前交叉韧带拉伤，甚至暴力比较大时，会包括后交叉韧带损伤。若单纯半月板损伤，打石膏绝大多数无用，因为半月板损伤撕裂部位往往是在无血供部位，专业术语讲叫白区，这种情况下无愈合能力。还有即白红区交界有一定愈合能力，但是愈合比较差。红区是血液供应比较好靠近皮肤表面部位，该部位若打石膏个别人可能会愈合。 但实际上因为合并韧带损伤，若是合并膝关节内侧副韧带损伤，这种情况下可尝试打石膏因为内侧副韧带是属于关节外韧带，这种情况下打石膏最起码对内侧副韧带修复很有帮助。若是靠近膝关节表面，这种损伤可能得到部分愈合，对于其它部位半月板损伤无太大帮助。但若前交叉韧带损伤或者撕裂，因为前交韧带张力比较大，一旦损伤之后打石膏毫无帮助。因为打石膏之后会使膝关节僵硬、 黏连，导致不敢活动肌肉萎缩。 总之，半月板损伤若合并膝关节内侧副韧带损伤可打石膏，因为内侧副韧带愈合好后会对关节稳定性有帮助。半月板若能愈合当然更好但是部位要合适。若半月板损伤无合并内侧副韧带损伤，而是半月板损伤合并到膝关节前交叉韧带损伤，不建议打石膏因为对愈合无任何帮助。

半月板损伤最佳锻炼方法要看半月板损伤程度以及是否手术，若无做手术这种情况下多数是半月板即磁共振分级一度或者二度损伤，这种情况下自己要当心。首先要有注意事项如半月板损伤即膝关节不舒服，要少下蹲尽量不要坐矮、低凳子，尽量少爬山、爬楼梯若一定要爬山、爬楼梯应拉扶手进行借力使关节少产生扭曲，这样会减少白板进一步损伤情况。 另一种情况下即半月板因为三度损伤撕裂做手术。对于膝关节来讲若进行缝合，要给予充分时间愈合，等愈合后，锻炼方法和其它半月板损伤无论为手术、无手术锻炼方法一样。若做了手术即要等愈合时间过后再参加正常活动。膝关节半月损伤康复总体方面即关节活动度锻炼如完全伸直，甚至能屈膝超过90°，超过90°之后，关节再屈膝到120°，甚至150°都无问题。还有即关节周围肌肉训练，膝关节前方到股四头肌，膝关节后方到腘绳肌即股二头肌、半腱肌，这类肌肉要进行必要锻炼。练习包括关节后方肌即靠墙蹲马步，但是蹲马步方法方式要正确，如下蹲时脚尖要在膝盖向下垂线前方，否则会导致膝关节磨损加重，整个关节还是不舒服。所以说要先权衡利弊，综合作出决定。

半月板是关节软骨中一类，实际是关节软骨。关节软骨骨头表面软骨叫透明软骨，它是一种比较优质抗磨抗压软骨。这类软骨损伤打营养针实际上是老百姓叫法，医生不这样叫，医生管它叫关节营养液或者玻璃酸钠。它在国内、国外都有使用。 但是半月板是显微软骨，半月板是有用衬垫可缓解关节压力，使关节顺应性更好。 一度损伤、二度损伤老百姓就很紧张，实际上一度损伤、二度损伤根本不用担心，这类人群照样正常走路和正常活动。 三度损伤即撕裂，三度撕裂症状会比较严重才是就诊主要原因。一度、二度损伤甚至人有可能注意不到。对于一度、二度损伤若打营养针有可能有些帮助。 但是若是三度损伤或者半月板撕裂，打营养针帮助就不大，但是有些病人也可能会感觉到很舒服，因为膝关节是人体比较复杂关节，半月板损伤同时关节软骨可能也会损伤即关节不舒服症状不单单是因为半月板损伤导致。 打营养针后关节软骨损伤这些症状可能有所减轻，所以会感觉到关节有些舒服。所以说半月板损伤不是特别建议打营养针，若是一度、二度损伤实际上是半月板退变，打玻璃酸钠类关节润滑液可能有所帮助，要根据情况来和医生探讨决定不能一概而论。

轻度半月板损伤，实际上可不理会甚至是不需要处理，是正常活动磨损造成。若经常参加体育锻炼，如跑步、爬山、跳跃活动，要注意改变生活锻炼方式。若爬楼梯锻炼特别多，注意改变一下爬楼步伐和爬楼脚步，随着这些方式改变，损伤也会逐渐改变。 若反复跳绳，可能要纠正锻炼、生活、走路方式。正常走路不要太过担心，因为半月板是人体组织，发生轻度损伤实际上不奇怪。随着年龄增加大多数人都会有，不要过度紧张。要正常保护膝关节、锻炼膝关节肌肉，正常进行的运动不要过分顾虑。

半月板损伤问题多数是指半月板三度损伤即半月板撕裂，这种情况下它相对比较严重如外侧半月板损伤，多数是损伤在前角如下楼梯会感觉疼痛、下楼梯无力。然后内侧半月板后角损伤比较常见如下蹲、深蹲不行，甚至走走有卡住感觉。半月板损伤因为会影响到部分滑膜导致滑膜充血、水肿、少量渗出。半月板损伤可能会疼痛且交锁感觉比较重，但关节不一定肿胀。 但是膝关节滑膜炎是笼统概念，因为有特异性滑膜炎、并发滑膜炎、感染性滑膜炎、风湿性滑膜炎。感染性滑膜炎会导致关节肿胀甚至发烧、体温升高。绒毛结节性滑膜炎会有色素沉着现象，这是类肿瘤类病变，但是它本身不是肿瘤，只是病变切除不会太彻底，所以容易复发甚至肿胀不舒服，病变比较弥漫。所以说滑膜炎概念特别笼统，但是滑膜炎病变是在关节内，因为膝关节滑膜比较多，滑膜炎即有些局部无病变、有些弥漫性病变整个关节腔滑膜充血水肿且绒毛增生、渗液比较多、肿胀也比较厉害。所以关节滑面诊断除特异性以外，一般不建议把肿胀诊断为滑膜炎。

膝关节半月板损伤手术这类问题主要是膝关节半月板三度损伤即半月板撕裂手术，它后遗症分以下两类： 1、半月板成形手术，半月板成形手术实际上占半月板手术大部分甚至2/3以上，指把撕裂、损伤、坏掉半月板进行清除，保留健康、稳定半月板，继续发挥半月板衬垫稳定关节润滑关节作用； 2、半月板的缝合手术。半月板缝合手术即把撕裂半月板缝合起来，这样尽可能多保留半月板，无论是做成型手术还是半月板缝合手术都可能有后遗症。 因为各个人膝关节间隙大小不同，关节退化程度不同，是否急性损伤不同。 若做半月板手术因为医生需要使用微创手术特殊工具，伸进关节来进行操作，操作过程中有可能根据关节间隙大小不同，医生操作工具好坏，医生手术技术程度和医生手术经验不同，对关节软骨、膝关节前后交叉韧带甚至是侧副韧带等造成损伤。有时可能是医生技术不熟练就经验不丰富造成，有些是因为自身因素造成。 现在半月板损伤有可能同时合并关节软骨损伤，所以膝关节半月板损伤手术效果满意率并不是特别高。据国外统计，半月板损伤手术满意率可能总体在70%左右。

膝关节置换手术是现在国内三甲大医院中要比较常见手术，因为经济高度发达，医保支付比较好还有即老龄化比较多见。所以膝关节置换比例越来越高，人数越来越多。膝关节置分为部分置换即所谓单髁置换就像补牙一样。单髁置换即把膝关节表面全部打磨然后套起来就相当于全膝置换。这种置换医生手术技术很重要，但是康复同样非常重要，即有很多病人因为医生手术无什么问题选择材料也很好，但是因为康复不好就会导致关节疼痛且功能不好。现在因为医生理念都很先进跟国外接轨，医生都是在手术把疼痛都降到最低，所以说以前很痛手术现在已经不痛。病人应在医生指导下进行积极康复。所以说在无痛情况下康复就会比较顺畅。对于膝关节来讲要知道膝关节关节置换后，它最重要功能一是能够完全伸直甚至能再多伸一点即能过度伸，然后逐步能屈膝，屈膝要达到超过90°甚至真正90°即在病人膝关节侧方看大腿和小腿之间夹角要达到90°甚至超过90°。 而不是病人坐着，从大腿方向下看腿达到90°，因为膝关节屈曲80°和90°虽然差10°，但它功能影响很大，所以说膝关节做完手术后需要康复。在医生手术无问题情况下，在充分镇痛情况下，病人应积极进行关节活动度锻炼如逐步压腿直至能完全伸直，另一方面逐渐屈膝屈膝要超过90°甚至达到120°，当然不是一蹴而就而是逐渐练成。但是应在手术后1-3个月逐步达到活动范围，然后即膝关节周围肌肉锻炼。特别强调膝关节周围肌肉锻炼不止锻炼手术侧腿，因为人脑功能是交叉即如左腿做膝关节置换手术，大家千万要记住不要只练左腿，右腿膝关节同样进行肌肉锻炼，这样对左腿会有30%帮助作用。反之亦然，如右腿时左腿也要进行膝关节肌肉锻炼。还有即若是医生无特殊要求，该踩地走路就要走路，因为不走路骨头就会发生废用性疏松，甚至一走路就疼痛，甚至导致长期不敢活动，周围肌肉萎缩，一走路关节不稳，有要摔跤感觉甚至周围神经肌肉无法接触到正常信号刺激。甚至有人会产生一种慢性复杂局部疼痛综合征，导致神经性问题。所以膝关节康复是一个系统工程，大家要耐心在医生指导下进行康复，甚至要到专业有经验医生门诊拿出治疗方案，然后到专业康复中心进行指导治疗。

现在骨科医生理念都得到了很大程度更新，可应用围手术期无痛治疗即预先进行超级镇痛，这样手术疼痛并不严重，所以现在髌骨脱位手术疼痛程度已经比以往大大减轻，甚至可达到不痛或者轻微疼痛，只是是康复需要时间相对要延长。然后好好康复、练肌肉、康复自挑战、自练肌肉过程很痛苦，真正手术本身痛苦不大。 髌骨脱位好发于青少年，因为现在青少年参加体育活动或者对关节功能要求比较高，往往容易因为一系列外伤导致髌骨脱位。但髌骨脱位最好方法是手术，现在主流手术是三联手术，三联即微创下进行髌骨外侧韧带松解，然后内侧髌骨和股骨之间内侧髌骨韧带重建，然后根据CT检查来决定是否做胫骨结节移位即把筋骨结节向内移、抬高、固定，这种情况下因为重建韧带又把骨头打断再重新固定。

髌骨脱位不治会不会致残无法确定，要自己权衡。有很多病人髌骨发生过脱位无治疗，到60-70岁后关节还是适当可应用即腿无达到残废，也有病人因为髌骨脱位，因为髌骨是膝关节中一个像滑轮的东西，它是伸膝装置，即膝关节能伸膝有力的一个重要骨头，起到承上启下作用，若髌骨一旦滑出，人就要摔跤。 若自己体重比较大或者是正在跑步中，会导致膝关节前后交韧带、膝关节半月板、内侧副韧带甚至关节软骨等等损伤，这些损伤会导致关节退变老化比较早，造成一定关节活动障碍并不会严重到残废。即髌骨脱位是否要治疗要根据发病时年龄决定，还有对膝关节活动要求如患者是不是要经常上体育课、要经常跑步，根据综合因素来决定，不是说全部都要积极治疗。若髌骨脱位后不手术治疗，一定要加以保护且避免快跑和对抗性体育活动，否则会导致其它关节重要结构损伤，相当于造成间接致残。 髌骨脱位问题实际上是骨科中相对不常见问题，往往容易被漏诊。因为很多骨科医生不认识该疾病，膝关节不好就当做半月板损伤、韧带损伤、软骨损伤甚至滑膜炎。但是实际上髌骨脱位在现在青少年中比较常见，多数是在训练跑步或者快走中突然摔跤，有人会感觉到小骨头即髌骨滑出，然后自己扳回来或者它自己会复位。

踝关节扭伤实际上在骨科尤其关节门诊多见，甚至小门诊中占了1/5-1/4，因为很多人一生中都会有踝关节扭伤，有人不止一次扭伤。现在在骨科急诊经常有踝关节急性扭伤，踝关节扭伤到骨科急诊拍张片子一看骨头没事就有点肿。很多人因为工作忙没时间，就回家用消肿止痛药、活血药甚至冷敷。但是过了一段时间，在跑步锻炼或者体育活动甚至走路快、爬楼梯时候又发生扭伤，就会出现反复扭伤就造成踝关节不稳。踝关节不稳是因为踝关节主要靠内外侧韧带维持，外侧韧带非常容易发生扭伤撕裂，一旦扭伤撕裂反复发作就会造成踝关节慢性不稳。慢性不稳踝关节软骨就会造成损伤、退变，甚至造成严重骨关节炎，最后甚至不得不把关节做死或者关节置换。但踝关节置换效果并不是好，而且费用很高。踝关节不稳若是早期第一次扭伤，不是太严重情况下打石膏治疗，它可能相对好愈合，以后当心就不至于造成严重后果。但是反复慢性扭伤，经常发作可能需要找专业医生就诊甚至要做磁共振检查。专业医生诊断出踝关节韧带损伤不稳之后治疗方法有可能需要手术，不需要手术者只是身体状况不允许或者对踝关节要求不高者如不参加体育活动、不爬楼梯者。 需要手术治疗者可做打铆钉，然后把坏肌腱缝起来，但实际上尤其中国人本身肌腱不太发达。修补往往是缝线，在疤痕组织上缝合这种情况下不牢固，因为肌腱疤痕组织往往又会被这些缝线所切割，即缝线因为要比较结实才行，缝线要打很大结，否则缝线结会滑掉。这样话即使关节稳定性在一段时间内恢复，但是线结不吸收，所以过一段时间线结会很大，反复刺激皮下形成瘢痕疙瘩。活动多或穿靴子多之后，就会肿胀疼痛甚至不得不再次手术把线结剪掉。但是现在有关节镜微创方法，可取邻近关节小肌腱即完全合乎自己身体发育重建踝关节韧带，这样效果比较好。恢复踝关节稳定性又可跑步又可参加体育锻炼，所以踝关节扭伤大家要高度重视。现在有效果比较好、康复也比较好、功能也比较好、符合生理方法。