康云鹏

严重的心律失常主要来源于心室，称为室性心律失常，常称为恶性心律失常，可以直接导致病人猝死。而心房来源的心律失常，可以是房性心律失常，如房速、房颤，虽然也有危害，但是属于慢性长期的危害，相较室性心律失常，可以在短时间内造成猝死的情况，还是相对较轻。因此如果发现室性心律失常，第一时间就要进行电除颤治疗，恢复为正常的窦性心律。同时需要明确原因，因为室性心律失常的发生，大部分都是在疾病因素情况下导致，如像电解质紊乱中严重低钾血症，或者严重的心肌缺血、心肌梗死而引发。房性心律失常中的房颤，属于常见的心律失常，主要因心房功能紊乱所引起。房颤较大的危害，主要是长期房颤可以导致血栓形成造成栓塞，还可以出现心功能下降，因此也需要正确对待和治疗。常用的治疗方法，可以采用药物转复，或者射频消融的治疗方法，还应当注意抗凝治疗，防止血栓栓塞。

房颤病人在日常临床工作中，需要重点观察的内容，主要有以下几点：1、神智、情绪：房颤主要的危害，是容易发生各种血栓栓塞事件，如果出现脑梗死，会伴随有意识改变，而不典型的脑部栓塞，还有可能表现为情志变化，因此在观察情绪、神志上要特别注意；2、生命体征：注意心率、血压的变化，特别是心率。如果是心室率过快的房颤，会让患者有明显的心悸、胸闷等不适症状。而对于房颤，重要的治疗环节是要改善生活质量，防止不适症状发作，因此监测心率比较重要。而在治疗房颤的药物中，都含有降低血压的作用。因此除心率之外，观察血压的波动变化情况也很重要；3、心脏结构与功能变化：房颤容易引发心功能衰竭，因此定期复查心脏超声，注意左室舒张、收缩能力，同时观察心房大小变化，也属于房颤病人的重点关注内容。

房颤和心律不齐的区别是，房颤本身属于心律不齐中的一种，心律不齐是更宽泛的概念。房颤在发生时，心率绝对不规整，会出现脉搏短绌，心率、脉率不一致，心电图也可以明确发现心脏跳动的不规律，因此属于心律不齐。但心律不齐还包含其他类型的疾病，除房颤之外，例如各种早搏或者生理性因素的心律不齐，都纳入其中，因此两者都算作心律失常，即心脏跳动的频率与节律发生异常。对于房颤这种类型的心律不齐，要特别关注血栓事件，以及有可能出现心功能不全，由于属于一种常见的心律失常，在治疗上要先评估，通过心脏超声，判断心房大小，以及心腔内是否有血栓。如果有血栓，需要积极进行抗栓治疗，如果没有血栓，应当常规口服抗凝药物，避免发生血栓事件。房颤还应当控制心室率，避免因心室率过快，而发生相对性供血不足或者心力衰竭，在治疗上可以采用射频消融治疗。

急性左心衰是心血管内科急症和重症，必须及时处理。主要的临床表现是突然发生喘憋、呼吸困难，呈端坐呼吸，严重者呼吸频率明显增加，伴有血压下降、面色苍白、大汗，而且会有低血压所导致的各种情况，比如头晕，甚至引发意识改变和休克。急性左心衰一旦明确诊断，必须要及时治疗，治疗原则上采取端坐位，能够帮助患者减少痛苦，同时开放静脉通路，并且进行持续的心电、血压、氧合等重要生理参数的监护。在治疗中应用强心、利尿、扩血管的药物，扩血管药物可以减轻心脏后负荷，利尿药物能够减轻心脏前负荷，吸氧可以改善氧合，都有助于改善症状。引发急性左心衰必然存在重要诱发因素，比如急性心肌梗死导致急性左心衰，或者因为其他心肌病突然进展，而导致急性左心衰。在稳定生命体征，以及改善临床症状的同时，要针对原发疾病进行治疗，才能防止左心衰复发。

慢性心力衰竭在治疗上，主要是要维持心功能，防止发生心脏功能进一步恶化，因此治疗方面分为两个步骤：1、生活方式改善与干预：要根据患者导致心衰的原发疾病，来选择其适宜的生活方式。心衰患者应当注意做到低盐，低盐饮食，减少氯化钠的摄入，能够防止钠水潴留，引发心脏负担加重，对于改善心衰有益处。心衰在病情稳定时，还应当按照医生的运动处方要求，规律进行有氧运动，增加心肺功能，同时能够增加心脏的储备功能。规律睡眠及情绪管理，对于改善心衰，具有很大益处；2、药物治疗：要根据引发心衰的原发疾病，选择对应的药物治疗，例如冠心病、心肌梗死导致的心衰，阿司匹林、他汀等药物应当作为基础。而对于心衰改善预后的药物，应当包括β受体阻滞剂、RAS抑制剂、醛固酮受体拮抗剂。有些病人目前采用新型的抗心衰药物，例如沙库巴曲缬沙坦钠。在治疗过程中，要密切监测心衰患者的症状、体征变化和指标变化。

一旦发生重症心肌炎，临床症状会非常严重，可以引发心源性休克，患者会表现为低血压和休克，如意识丧失或意识改变，肢端发紫、寒冷，出现明显的低血压以及各种脏器功能衰竭。重症心肌炎还可发生非常严重的心力衰竭，患者会表现为急性左心衰发作，导致患者出现端坐呼吸，咳粉红色泡沫痰，甚至出现非常严重的咯血、喘憋以及面部青紫。如果重症心肌炎合并恶性心律失常，患者会表现为意识丧失，甚至突然间的心脏骤停，所以重症心肌炎的症状表现非常严重，一旦诊断为重症心肌炎，需要及时进行治疗。如果患者错过治疗时机，则死亡率会明显升高。此外，在治疗的过程中，应维持心脏功能稳定，还需营养心肌、寻找病因，所以治疗过程非常复杂。对于重症心肌炎的预后，主要取决于治疗的时机。如果治疗及时，并且在治疗的过程中，并发症发生较少，则会获得较好的预后，但有些患者会出现持续的心功能减低。

心肌炎的患者大部分血常规都会有异常改变，这是因为心肌炎从诱因方面与病毒、细菌等微生物因素感染有关，当感染以后，血常规会有比较特征性的变化，如淋巴细胞增高、中性粒细胞升高，或者白细胞的变化。病毒感染可以出现白细胞下降，如果是细菌等因素感染，可以出现白细胞的升高。心肌炎在致病因素上比较复杂，其中比较常见的是微生物因素，理化等因素也可以造成心肌损伤。在微生物因素中，最常引起心肌炎的是病毒，有一些病毒有嗜心肌的特性，所以会引发心肌损伤。而病毒感染以后，在人体中抽血，查血常规会有一些发现，如白细胞的下降、淋巴细胞的升高，严重的感染甚至引发血三系都出现异常变化。通过血常规检查并不能够确诊心肌炎，这是因为心肌炎的特点是致病因素感染以后导致心肌损伤。如果同时抽血时查心肌酶，发现心肌酶谱中的肌红蛋白、肌酸激酶同工酶或者肌钙蛋白有升高，再结合临床表现、心脏超声的特点就可以进行诊断。

急性心肌炎发作，最常见的病因是感染性因素，而感染性因素中又以病毒最为常见。病毒包括肠道病毒、流感病毒，这些都具有嗜心肌的特性。如果在心肌炎发作前两周内，曾有过感冒、发热、恶心、呕吐、腹泻等相关症状，应当警惕是病毒感染所引发的心肌炎发作。急性心肌炎是需要被特别重视的一类疾病，因为此类疾病起病较为隐匿，但是发展却非常迅速。成人甚至可以表现为暴发性心肌炎，起病时可出现心力衰竭、恶性心律失常，甚至是心脏骤停。急性心肌炎要常规地针对病原学进行筛查，特别是病毒学指标，除病毒因素以外，例如细菌、真菌等，也可以诱发心肌炎的出现。除感染因素以外，其它的理化因素，同样可以造成心肌损伤而出现心肌炎。心肌炎临床表现多样，如果通过心肌酶检查发现有酶学升高，便可以考虑存在心肌损害，再结合前驱病史及心脏超声、心脏核磁等相关的影像学表现，便可以确诊。

病毒性心肌炎所导致的体征很多，主要以发生心脏病变引发的各种体征为主。病毒性心肌炎可以导致心力衰竭，在体征方面会出现双下肢明显的水肿、肝区淤血、肿大。因此在触诊时，可以触及肋下、剑突下肿大的肝缘，而且在触诊过程中还会有压痛、肝-颈静脉回流征呈阳性。病毒性心肌炎的患者，如果并发心力衰竭或恶性心律失常，可以引发低血压状态。在进行血压测量时，表现为明显的血压降低，伴有大汗、面色苍白，而且有心率明显增快的表现，这些都是病毒性心肌炎的常见体征。病毒性心肌炎是心肌炎中最常见的一种类型，病情可轻可重。有些比较轻的病毒性心肌炎，并没有太多的临床体征和症状，仅可表现为心肌酶升高。但有些暴发性的病毒性心肌炎，一旦起病，病情就非常重，直接导致心源性休克，甚至心脏骤停等情况。因此单纯通过症状和体征，很难诊断病毒性心肌炎，还要进行心肌酶的监测，结合心脏核磁、心脏超声等综合结果进行判断。

引起心肌炎最常见的病原体是病毒，尤其是肠道病毒，比如柯萨奇病毒。心肌炎是心血管内科需要特别被重视的一类疾病，这是因为心肌炎临床表现非常多样，有些症状很轻微，甚至起病很隐匿，没有太多不适感。但有些起病时，会表现为严重的恶性心律失常，或者出现急性心力衰竭。最重要的特点，是心肌炎的病情发展非常迅速，如果不及时干预治疗，短期之内甚至可能导致死亡。急性心肌炎在病原体方面，包括细菌、真菌、病毒等不同类型。但目前临床上以病毒性心肌炎最为常见，也容易导致暴发性心肌炎的发生，而这些病毒里又以肠道病毒更为常见。病毒性心肌炎有一定的自限周期，但是在此期间之内，容易出现各类并发症。因此一旦发现有心肌酶升高，尤其是青年、儿童，并且有活动耐量下降，就要考虑是否存在心肌炎。心肌炎的治疗应当根据病情的轻重，选择不同的治疗方法。如果是暴发性心肌炎，已经出现循环障碍，往往需要辅助器械，如ECMO的使用。