周莉

习惯性流产的症状与先兆流产的症状很类似，主要是患者有停经病史，表现为患者主诉常有阴道的出血、流液或有小腹疼痛、小腹胀等症状。但复发性流产的原因较多，除上述原因外，还包括胚胎本身有染色体异常因素，或夫妻双方均有染色体异常情况。如患者既往有自然流产的病史，则应高度重视，进行孕前检查，积极干预，以利于患者之后怀孕。

肝功能分级其实有很多种评分标准，比较常用的一种标准是Child-Pugh分级。Child-Pugh分级系统是针对肝硬化患者应用的一种分级、打分系统。通过患者肝性脑病、腹水、总胆红素、白蛋白以及凝血酶原时间这五个方面的指标分别进行打分，然后加起来计算总分。根据总分的分值，又把肝功能最后功能分为A级、B级和C级3档。A级是相对肝功能最好的一个状态，B级是稍微重，C级是肝功能最差的一个级别。 一般A级肝功提示这个人肝功能代偿还比较好，也属于一个代偿期肝硬化；如果是到B级，说明肝功能已经接近或者已经到失代偿；一般C级都已经处于失代偿的状态。Child-Pugh分级意义在于让医生以比较简单方法来比较准确了解一个肝硬化患者肝功能状态，从而为患者能不能接受手术，能不能接受介入治疗等这些后一步可能需要治疗手段，评估患者能不能耐受。例如Child-Pugh C级患者，如果同时又存在肝癌，介入方法不能接受。因为患者肝功能基础太差，一旦接受有创伤性治疗手段以后，很容易发生肝功能衰竭。也就是还没有等看到治疗效果，相应不好的方面已经显现出来。有的时候甚至会缩短患者生存期，得不偿失。

肝功能检查单，也是抽血查肝功能，在不同医院所包含项目会不太一样。无论是哪家医院，基本上都会包含以下项目： 1、转氨酶：转氨酶ALT和AST，或写作GPT和GOT。ALT和AST不管哪个升高都提示有可能是肝脏出现问题，但是要警惕。如果是ALT不高或者轻微升高，AST却明显升高，有可能是心脏问题，医生会根据具体情况进一步检查； 2、胆红素：一般化验单上会显示总胆红素和直接胆红素。这两个不管哪个高都提示肝脏或者胆道系统出问题，比如各种原因引起的肝炎，肝炎急性发作期或者慢性肝炎急性发作期，都有可能出现直接胆红素和总胆红素同步升高。还有可能是胆道系统梗阻，这时会发现直接胆红素升高幅度可能会更大，直接胆红素占总胆红素比例会进一步高于正常； 3、胆管系统相关的酶：包括GGT(谷氨酰转肽酶)和ALP(碱性磷酸酶)。这两个酶升高一般提示胆管系统有一些程度的阻塞，胆汁排泄不畅或者简称淤胆。如果转氨酶和GGT、ALT同步升高或者转氨酶升高更明显，这种情况在任何一种肝病急性发作期都可以见到；如果转氨酶不高，GGT和碱磷酶却比较高，这时提示有特殊性疾病，如胆管系统原发疾病或者自身免疫性，病变部位在胆管的疾病都有可能； 4、白蛋白和前白蛋白：代表肝脏合成功能。白蛋白体现的是一个月以前肝脏合成功能，而前白蛋白体现的是最近这几天肝脏合成功能。当这两个指标偏低的时候，有两种可能，食物中蛋白质太少，提供原料太少，肝脏造不出很多前白蛋白；肝脏合成功能有问题，原料虽然不缺，但是无法合成，具体原因要由医生具体分析。

肝回声增粗是超声下的一种表现，提示肝脏有问题；而所谓肝功能正常指只是抽血肝功能正常，并不能代表肝脏真的完全没有问题。当出现这种情况的时候，一定要由医生制定更进一步检查方案，比如全面检查患者血常规、凝血项、纤维化程度、肝纤维化检测等，甚至有的时候还会进行病因方面的检查，例如有没有乙肝感染、有没有丙肝、有没有自身免疫问题等。要及时发现存在病因的因素，比如经检查发现由HBV乙肝病毒感染，只不过这次抽血肝功能正常，但并不代表之前和之后肝功一直都会正常，所以要进行进一步动态全面检查。 监测肝功变化状态，包括所有指标的变化状态。动态结果比单独一次静态检查结果更有意义，能够反映出肝脏整体变化，甚至有时通过抽血和超声都不能够完全明确到底需不需要治疗。有的时候还需要做有创伤性检查，比如肝脏穿刺，通过活检、通过病理结果进一步明确肝脏到底有无病变，病变的程度，是否需要治疗，因此病理结果是金标准。

讲解医师：周莉  （主任医师）
就职单位：首都医科大学附属北京佑安医院肝病科
预防肝肾综合征：1、预防细菌感染；肝衰竭患者易并发细菌感染，预防性应用抗生素，可提高大约10%生存率。有食管静脉曲张破裂岀血和自发性细菌性腹膜炎(SBP)病史者，可考虑预防性应用抗生素，避免使用有肾毒性的抗生素。2、扩张血容量；有自发性细菌性腹膜炎倾向时，可考虑用白蛋白或血浆扩容，以预防循环障碍、肾功能不全。3、血液净化疗法；既是肝肾综合征的治疗手段，也是有效的预防措施，在肝衰竭患者尿量尚正常或肌酐仅轻度升高时，行血液净化治疗，有助于防止肝肾综合征的发生。4、预防消化道出血；消化道出血是肝肾综合征的常见诱因。5、正确使用利尿剂；腹水吸收最大速度为800-1000ml/d。腹水患者过量利尿时，若非来自组织水肿液，则会引起血容量丢失，甚至诱发肾功能衰竭，但多数并不严重，停药后可逆转。掌握利尿剂使用的原则：循序渐进，联合用药，综合治疗。6、避免肾毒性药物；氨基甙类药物可诱发肝硬化腹水患者急性肾小管坏死；非甾体类抗炎药物也是诱发肾功能衰竭的重要因素，其机制可能是抑制肾内前列腺素合成，引起肝硬化腹水患者肾功能减退和水钠排泄障碍。

讲解医师：周莉  （主任医师）
就职单位：首都医科大学附属北京佑安医院肝病科
肝肾综合征诊断标准及附加标准是什么？急性或慢性肝病伴进行性肝功能衰竭及门脉高压。肾小球滤过率降低，表现为血清肌酐浓度＞133μmol/L(＞1.5mg/dl或24小时肌酐清除率＜40ml/min无休克、进行性细菌感染，无最近或正在应用肾毒性药物，无胃肠道液体丢失(反复呕吐或严重腹泻)，或肾脏液体丢失(连续数天肝硬化不伴水肿患者体重每天下降＞500g，或伴有水肿患者体重每天下降1000g)，在停用利尿剂及应用1.5L生理盐水扩容后，肾功能无持久性改善(血清肌酐浓度下降至133umol/L或以下，或肌酐清除率≥40ml/min)尿蛋白＜500mg/d，并无尿路梗阻或肾实质损害的超声依据。尿量＜500ml/d，尿钠＜10mmol/L，尿渗透压＞血浆渗透压，尿红细胞＜50个高倍视野，血钠浓度＜130mmol/L，主要标准是肝肾综合征诊断的必备条件，如存在附加标准，则进一步支持诊断。

小儿骨髓增生异常综合征临床常见表现是贫血，可伴有出血、感染或肝脾淋巴结肿大；血常规检查表现为粒细胞、血红蛋白、血小板三系均减少，或一系、两系减少；行骨髓检查可发现骨髓增生活跃，有病态造血。骨髓增生异常综合征易转变为白血病，白血病患儿需进行化疗。此病属难治性贫血，贫血症状难以纠正，其最终的治疗方案是进行骨髓干细胞移植。

小儿骨髓增生异常综合征可进行常见检查与特殊检查。常见检查即血常规检查，血常规检查可观察粒细胞、红细胞、血小板及网织红细胞计数，了解骨髓增生情况；此病确诊依靠骨髓检查，可行骨髓常规检查，也可做骨髓活检，若骨髓检查发现病态造血，结合患者临床表现及血常规情况，明确诊断。小儿骨髓增生异常综合征应引起大家重视，此病治疗效果欠佳，部分患者可转变为白血病。

小儿骨髓增生异常综合征发病较急、进展快，总缓解率＜5%，预后欠佳。成年患者曾做过生存时间的统计；成人骨髓增生异常综合征分为低危、中危1、中危2与高危，低危患者总生存时间5.7年，中危患者约3年，中危二患者约1.2年，高危患者约0.4年。小儿患者无相关数据，此病最关键的治疗是进行骨髓干细胞移植，才能提高生存率与存活时间。

小儿骨髓增生异常综合征需要进行对症治疗。如感染患儿，应行抗感染治疗，贫血患儿应输血治疗。严重贫血的患儿，可使用促红细胞生成素或促粒细胞生长因子，纠正贫血症状及粒细胞、血小板减少；对症治疗效果欠佳时，可进行免疫抑制治疗。目前临床中最有效的治疗方法是骨髓干细胞移植，是治疗骨髓增生异常综合征最有效的方式。