周恒

一度房室传导阻滞会导致心房收缩和心室收缩不协调，在一定程度上对心脏功能产生影响，但是危害并不严重。主要是排查引起一度房室传导阻滞的病因，病因可能对机体的危害会更加严重。一度房室传导阻滞是指引起心脏跳动的电冲动，从心房传到心室的过程延长，正常心房冲动传到心室的时间在心电图上反映为PR间期，一般是0.12-0.20s，如果超过0.2s秒，则存在PR间期延长，称为一度房室传导阻滞。引起一度房室传导阻滞的原因较多，常见的比如有冠心病心肌缺血，心肌缺血如果影响房室结就会导致传导减慢，引起一度房室传导阻滞。高血压引起的心肌病变或其他原因引起的房室结病变，也会产生一度房室传导阻滞，所以要排查病因，明确是否有对机体危害较大的疾病，比如冠心病心肌缺血等。

急性心肌梗死可划分为ST段抬高型心梗、非ST段抬高型心梗，患者急救措施如下：1、应进行强化的抗血栓治疗以及降低胆固醇的治疗，如双联抗血小板治疗，如阿司匹林、替格瑞洛，2种抗血小板的药物联合抗栓，他汀类的降脂药进行降低胆固醇的治疗；2、ST段抬高型心梗较急迫，应尽快对患者进行再灌注治疗，开通闭塞的血管，尽可能挽救因缺血濒死的心肌。立即行冠脉造影，进行球囊扩张甚至支架置入术，开通血栓导致的血管急性闭塞。不可进行介入手术的医院或者转移到能进行介入手术医院的时间较长，可就地进行溶栓药物的溶栓治疗，尽可能将血管开通；3、可行对症处理，包括对患者疼痛的抗缺血治疗，如使用硝酸甘油等硝酸酯类药物扩张冠状动脉，改善患者心脏的血流。疼痛剧烈的患者，可使用小剂量吗啡，帮助患者镇静、镇痛，并且有改善冠脉血流作用，让患者尽量平静，可适当吸氧来改善缺氧症状。

恶性心律失常首选防治办法为ICD，属于埋藏式心脏除微型除颤器，可植入在锁骨下疏松软组织中。如果患者心脏发生恶性心律失常时，主要指室性心动过速或室颤，ICD检测到恶性心律失常会自动放电、除颤，帮助患者恢复到窦性心律。此外，可通过其他办法进行综合性的防治，包括对于器质性心脏疾病病因治疗。因恶性心律失常会发生在固有器质性心脏疾病患者，如冠心病、扩张型心肌病、心力衰竭或肥厚型心肌病患者，对于病因需要进行相应治疗。如果为冠心病患者，可进行抗血栓、降脂、抗缺血甚至支架植入等改善心肌缺血治疗。如果为扩张型心肌病，可进行改善心肌重构治疗等。还需使用能够预防恶性心律失常药物，如β受体阻滞剂，包括琥珀酸美托洛尔等，能够对室速、室颤恶性心律失常起到预防作用。

心肌炎的症状表现较为复杂多变，由于病情的严重程度不同，表现也存在差异，常见于以下几种情况：1、轻症患者：可能无明显症状或仅出现轻度的乏力、心慌、胸痛、胸闷等症状，随着病情加重，患者可能会出现更剧烈的胸痛、胸闷，甚至呼吸困难等症状；2、重症患者：患者可能会出现严重的呼吸困难，包括急性心力衰竭、心源性休克以及多种类型的心律失常，如室性心动过速、室颤等，也可能会出现窦性心动过缓、高度或完全性房室传导阻滞等严重并发症，甚至可能会导致患者猝死。此外，心肌炎的患者多数在发病1-3周前会出现感冒的前驱症状，如发热、咳嗽、咳痰、流涕等不典型的上呼吸道感染症状。当出现上述症状时，患者应高度警惕发生心肌炎的可能性。

早搏通常不需要一辈子吃药，如果仅为单纯早搏，并没有合并其他器质性心脏病，通常对于人体健康危害较小，尤其是较少的偶发早搏，如果患者没有明显症状，即使不吃药通常也可以。对于频发早搏，即次数多的早搏，或患者由于早搏带来心慌等不适，可以服用药物进行治疗，如β受体阻滞剂，琥珀酸美托洛尔等药物，早搏患者如果症状明显，可以长期服用此类药物进行治疗。如果症状不明显也可以停药观察，或使用胺碘酮、普罗帕酮等药物，均能够对早搏起控制和治疗的作用。通常单纯药物无法对早搏进行根治，可能需要根据早搏的情况，以及有无心慌等症状，需要间断服用药物进行治疗。但对于想根治早搏的患者，可以考虑做微创介入射频消融手术，通常可以起到根治早搏的作用。

二尖瓣关闭不全会导致左心室收缩，左心室的血液通过二尖瓣反流到左心房，导致左心房负荷和左心室负荷增加。同时有可能引起肺循环压力的增加，甚至导致肺动脉高压和右心系统压力增加。二尖瓣关闭不全的治疗方法，需要根据患者的具体情况综合进行治疗，通常治疗方法有以下几种：1、内科药物治疗：主要包括利尿剂，通过利尿剂改善水钠潴留，减轻心脏负荷，使用沙库巴曲缬沙坦钠片等药物来改善心脏的重构；2、外科手术治疗：对于较重的二尖瓣关闭不全，可以通过外科的二尖瓣成形术，或者二尖瓣置换术，来从根本上修复瓣膜；3、病因治疗：对于二尖瓣关闭不全，还可能存在特殊的病因，比如心房颤动导致左心房增大，引起二尖瓣相对关闭不全，通过微创的射频消融手术根治房颤后，患者的二尖瓣关闭不全也会得到缓解。

如果怀疑为扩张型心肌病，需要进行临床路径包括规范诊断、疾病排除、药物治疗，具体如下：1、规范诊断：诊断主要通过超声心动图、心电图、胸片、胸部CT、NT-proBNP等，判断患者心脏结构、功能；2、疾病排除：如果心脏彩超发现患者左心室扩大、心功能下降，可以考虑为扩张型心肌病。但扩张型心肌病是排他性诊断，还需进行鉴别诊断。如通过冠状动脉造影检查，排除缺血性心肌病，根据患者病史排除酒精性心肌病等。同时还要询问患者是否有家族史，因为扩张型疾病有一定遗传倾向；3、药物治疗：沙库巴曲缬沙坦钠片，可以改善心脏重构，控制心功能下降。β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、利尿剂等，均在扩张型心肌病治疗中，发挥重要作用。

室性早搏可通过微创介入的射频消融手术进行治疗，还可以通过抗心律失常的药物，如琥珀酸美托洛尔、比索洛尔等β受体阻滞剂以及胺碘酮或普罗帕酮等抗心律失常的药物进行治疗。具体的治疗方案，应根据患者的症状以及室性早搏数量进行综合的抉择。室性早搏是心脏在正常跳动的节律之外，由来源于心室的异位起搏点发放干扰信号，使心脏出现提前跳动产生的心脏搏动。室性早搏在正常人中也可以见到，但是数量较少。若室性早搏的数量在一天中不超过100次，则属于可以接受的生理状态，无需进行特殊治疗。但如果室性早搏的数量超过一天总心跳的1%，则属于频发室早。对于频发室早通常需要一定的干预，若患者存在症状，可以使用抗心律失常的药物进行治疗。若室性早搏次数较多，可以考虑使用射频消融手术进行根治。射频消融手术是微创的手术，是从腿上的血管置入导管，使导管沿血管送入心脏。针对室性早搏信号的起源点，通过消融进行破坏，即可达到根治室性早搏的目的。

若患者为单纯频发室性早搏，短期内风险相对较小，但如果合并有严重器质性心脏疾病，频发室性早搏可能具有一定风险。单纯频发室性早搏短期内可能会使患者出现心脏突然跳动的感觉，或跳动后出现心脏停跳感，表现为心慌、心悸等不适。而长期室性早搏可能会引起心动过速相关的心肌病，从而导致心功能下降。对于频发室性早搏，即使无器质性心脏疾病也需考虑通过药物或射频消融术进行根治。对于合并有器质性心脏疾病的频发室性早搏，如扩张型心肌病或心肌梗死后出现的频发室性早搏，提示患者心电活动不稳定，可能会出现其他室性心律失常，并带来一定风险。此时患者需应用β受体阻滞剂，如琥珀酸美托洛尔等药物进行相应控制。

单纯早搏不会致死，早搏是心脏中出现了异位起搏点，它会干扰心脏正常跳动，使心脏突然提前跳动，根据起源点的位置不同，分为房性早搏和室性早搏。房性早搏顾名思义，即异位起搏点的位置起源于心房中，室性早搏即异位起搏点起源的部位在心室中。单纯的早搏对生命没有威胁，但如果患者合并有器质性心脏病，如缺血性心肌病或扩张型心肌病等心脏结构的异常，应针对基础的心脏疾病进行治疗。早搏的危害与早搏的次数有一定相关性，若每天几十次甚至上百次早搏，是正常生理现象，无需担心。但如果早搏超过了1%，即超过1000次，如果患者出现心慌的症状，可服用药物治疗，如果次数更多，到达5000次甚至上万次，应做射频消融手术进行根治。