刘爱军

目前多发性骨髓瘤是一个不能治愈的疾病，所采用的所有的治疗手段都不能够把克隆性浆细胞打没有了，复发也是每个病人的必经之路，在疾病并不是很严重的时候，给病人比较合适的治疗，能够提高病人的生活质量，延长病人的生存。复发包括两大块，生化复发和临床复发。生化复发的时候不予治疗，只有M成分异常，病人没有贫血、没有骨痛、没有肾脏的异常，没有临床症状的病人，叫生化复发。建议病人1个月或者1-2个月，再做相应的检查，了解复发状态是偏惰性的，还是偏侵袭性的。如果出现相应的临床症状就要给予治疗。现在多发性骨髓瘤的病人，绝大多数病人都有维持治疗，用来那度胺或者沙利度胺做维持治疗。生化复发长，复发速度又比较快的时候，建议再加1个药甚至再加2个药，或者把原有的药物剂量加大，做相应的处理。如果病人出现临床复发，即出现CRAB症状，就是贫血、贫血加重，出现了新的骨痛或者骨质破坏，出现了新的浆细胞瘤，出现了肾脏的损伤或者高钙血症，这时候要按新的疾病给予相应的三药诱导治疗。

多发性骨髓瘤是一种恶性的浆细胞疾病，属于B细胞疾病，发展相对缓慢。现在有很多的新药，多发性骨髓瘤这个疾病已经逐渐向慢性病转化，病人生存的时间都在5-10年之间，甚至超过10年。只有20%以内的病人属于高危类型，其它的病人都是标危或者低危的病人。 多发性骨髓瘤的严重程度或者危险度不应通过疾病类型来判定，IgG型只是多发性骨髓瘤最常见的的一类，就像国外的IgA型患者不太好治疗，其实在中国的病人中并非IgA型的病人不好治，部分IgD型患者也不好治疗，并没有看到大量数据报道很多IgD型病人活的时间很长。目前很多药物治疗降轻链不是很理想，但是有的病人轻链的水平比较高，也能够生存很长时间。所以IgG型并不是恶性程度很高的一种类型，只是最常见的一种类型。

多发性骨髓瘤治疗包括诱导、巩固和维持治疗，常见的治疗方案有以下几种： 1、适合移植的病人：我国界定的适合移植病人多数都是年龄≤65岁，但在西方有的国家定到70岁，也有的国家定到75岁，这样的病人都是适合做骨髓移植的。适合做骨髓移植的病人目前基本上都是含有新药的三药诱导方案，比如VRD方案、VCD方案、VTD方案、PAD方案。如果经济条件允许，双新药能够同时使用的时候，同时能够报销的情况下，还是尽量使用双新药的诱导。因为双新药的诱导可以带来更好的缓解，病人的无进展生存时间也能够更延长。适合移植的病人在诱导治疗以后会采集干细胞，进行干细胞移植，移植以后根据不同的情况看是否做巩固治疗。再进入维持治疗阶段，一般选用免疫调节剂或者蛋白酶体抑制剂来做单药的维持治疗； 2、不适合移植的病人：即老年人或者有合并症的病人，根据病人身体状况的评分来看，给三药的诱导方案，还是用两药的诱导方案，再给予巩固治疗。目前认为治疗时间至少要8个月到1年的时间，然后再进入维持治疗阶段。

多发性骨髓瘤复发的时候，它的症状和初治的时候的症状是一样的，界定的范围是一样的。真正的CRAB的症状，就是病人出现了贫血、骨痛、高钙血症、肾功能不全，应真正的按照活动性的骨髓瘤去治疗。 因为监测手段知道了病人是多发性骨髓瘤，病人也对这个病有了个很深刻的认识，所以在监测上肯定会比初始治疗的时候要频繁，不论从医生和病人来讲，对疾病的重视程度都会有了很大的提高，所以病人在复发的时候会发现生化复发的阶段。 生化复发是指只是化验指标有变化，没有任何的疾病的症状，绝大多数的指南都推荐不治疗的，定期做监测，当出现了SLiM的症状的时候再治疗。SLiM的症状是骨髓的克隆性浆细胞超过≥60%，血清游离轻链的比值＞100，核磁的影像学发现的溶骨性骨质破坏大于1处，这个时候病人也可能是没有临床症状的，但也需要当做复发阶段的症状性骨髓瘤去治疗。

多发性骨髓瘤主要是合并有合并症或者采用的药物治疗，在饮食当中要有所注意，比如多发性骨髓瘤的病人骨痛发生率在75%的患者，很多病人都由于骨骼的疼痛或者骨折可能需要卧床，卧床的时候就需要保持大便通畅。所以在饮食的时候就需要注意多吃多纤维素的食物，保持大便通畅。多发性骨髓瘤另外一个特点就是由于体液免疫缺陷，反复容易出现感染、肺部感染、泌尿系感染、消化道的感染。这个时候就要求尽量要少吃辛辣刺激的食物，因为辛辣刺激的食物是容易出现咽部的症状，甚至出现呼吸道的感染，尽量的不要吃补品，很多补品是热性，热性食物就会容易出现感染性疾病。 在多发性骨髓瘤的治疗里，会用到大量的激素，大量的激素实际上是有很多的不良反应，比如会升高血糖，在整个的治疗过程中，21天里会吃到8天激素，本身就会出现药物性高血糖，在饮食过程中就要注意尽量不吃含糖食物，要减少淀粉样食物的摄入，这样才能够使血糖尽量的低。第由于大量使用激素以后会造成脱钙，在疾病早期的时候虽然很容易出现高钙血症，但是随着治疗的进行，多个疗程以后，高钙的问题就会改善，但是激素的脱钙的问题会越来越突出，除了用补钙的药物以外，还需要多吃含钙的食物，比如牛奶、虾皮等含钙的食物。

骨髓移植是过去做异基因造血干细胞移植时，用得最多的方法。一般供者需通过粒细胞集落刺激因子，使干细胞有“动员”过程，再通过全麻或腰麻，采集髂骨的骨髓。一般单做骨髓移植时，采集的量较大，通常＞1000ml，这时供者需提前留取自己的血液，采集完骨髓后再回输体内。目前骨髓移植，一般与外周血干细胞联合应用，对病人骨髓干细胞的采集数量要求明显降低。故目前的异基因造血干细胞移植，是骨髓移植与外周血的干细胞一同输注，对供者损伤相应减少。

中性粒细胞百分比偏高，主要见于细菌感染性疾病。中性粒细胞比例偏高，说明水平高的不很突出，如果中性粒细胞明显增多，中性粒细胞绝对值会有明显增加。 如果只是比例增加，中性粒细胞和淋巴细胞虽然在正常范围内，比例稍微有轻度变化，这是一种改变的非常早期的表现。这种情况要看是否有细菌性感染，如上呼吸道感染、扁桃体炎症或者气管炎。 如果发展至肺炎，中性粒细胞绝对值应该也会有升高，当中性粒细胞绝对值升高，最常见细菌感染。首先要有感染病灶，如果找到感染病灶，经过抗菌治疗，中粒细胞会下降，证明跟感染相关。 还有种情况是中性粒细胞明显增多，没有明显感染表现，要考虑其它问题，主要包括是否有类白血病反应，类白血病反应可见于肿瘤性疾病、自身免疫病，要找前期引起类白血病反应的更深原因。 中性粒细胞增多以后，还要考虑血液系统疾病，如慢性粒细胞性白血病或者慢性中性粒细胞性白血病，这些疾病都属于偏成熟细胞变化。 应认识到这类病并不可怕，它不是恶性度很高的疾病，现在也有很多靶向药物，如BCR-ABL的抑制剂，对慢性粒细胞性白血病有非常好的控制作用。总的来讲，如果出现中性粒细胞明显增多，无明确感染表现，需要到血液科就诊，明确是否是造血系统本身疾病。

白细胞是三种血细胞里非常重要的成分，即白细胞、红细胞和血小板，白细胞在体内有抵抗疾病的重要作用，白细胞成熟后在血液中基本上停留6-8小时，之后就会进入到组织里去。白细胞正常值是(4.0-10.0)×10^9/L，包括中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞、嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞，当有细菌感染时中性粒细胞会有明显增高，起到抵抗细菌的作用。 当病毒感染时会有淋巴细胞发生变化，淋巴细胞明显增多或者明显减低，这两种情况多见于病毒感染。单核细胞在病毒感染时会出现增多，嗜酸、嗜碱性粒细胞明显增多常见于慢性粒细胞白血病，当出现过敏或者湿疹等与变态反应相关的疾病时，也会出现反应性嗜酸性粒细胞增多症，嗜碱性粒细胞增多主要见于慢性粒细胞白血病。

单核细胞百分比偏高，首先反映单核细胞比例不正常，有增多表现。再看单核细胞的绝对计数，看绝对计数是否超过正常上限。 单核细胞不论绝对计数增多或者比例增多，有很多原因引起。如果单纯比例增多，总数不多，是继发性疾病，即反应性单核细胞增多的可能性大，如病毒感染时会有单核巨噬细胞活跃，吞噬病毒，所以其细胞比例会有上升。 这种情况通过抗病毒治疗或者本身病毒有自限性，2-3周以后，单核细胞比例下降，相应病毒感染症状消失，这是一种反应性单核细胞增多症。 疾病中也会有原发造血系统本身单核细胞增多，常见急性粒-单核细胞白血病，还有慢性粒单核细胞白血病，这种情况下，外周血单核细胞比例明显高出正常值，超过1.0×10^9/L。 如果出现明显单核细胞绝对值增多，必须去医院明确单核细胞增多原因。一般会做白细胞手工分类，找是否有幼稚细胞，做骨髓穿刺，进行骨髓相关检查明确诊断。

溶血性贫血在贫血性疾病中是一种急症，是很严重的病，主要是由于红细胞大量破坏造成。需要评估患者的溶血速度，如果红细胞破坏过快，血红蛋白下降明显，红细胞数量降低也很明显，网织红细胞上升很高，其危险度更高。如果1天内血红蛋白下降2g/L以上，至少有800ml血液的红细胞破坏，可能会造成危及生命的事件，这时要紧急给予治疗。 一般溶血性贫血包括自身免疫性溶血性贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿症以及红细胞膜异常的疾病，最常见的是自身免疫性溶血性贫血，主要是体内存在抗体，破坏红细胞造成，这时需要用使用大量糖皮质激素进行冲击治疗，封闭抗体，减轻溶血，如果血红蛋白下降明显，需要补充红细胞给予支持治疗。