陈晓丽

结核性胸膜炎引起胸痛常是刺痛或隐痛不适，在深呼吸或咳嗽时较明显，程度不一。剧烈疼痛较少见，绝大部分都可以忍受，特别是在胸水早期或无胸水时胸痛较明显，胸水较多时反而疼痛好转。疼痛范围视病变具体部位而定，胸膜炎在壁层胸膜神经受累，同时可以波及肋间神经、脊神经引起胸背部、腰部疼痛。膈胸膜炎会刺激膈神经引起颈肩部和上腹部疼痛，纵隔胸膜炎存在前胸部疼痛，无需特殊处理，结核病情控制后可以缓解。 结核性胸膜炎胸痛时间不能一概而论，需要根据患者病情严重程度以及个人身体素质、用药疗效确定。如果疼痛较严重，患者个人身体素质较差，则胸痛时间可能较长，建议积极配合医生进行系统规范治疗缓解症状。可以配合医生服用抗结核药物进行治疗，必要时可以选择糖皮质激素类药物进行抗炎处理，通过激素类药物能够减轻胸膜炎症、减少胸膜渗出。在治疗期间注意放松心情，避免过大压力，饮食尽量以清淡为主，避免进食辛辣、油腻、生冷、刺激性食物。同时应戒烟酒，保证充足睡眠，提高自身抵抗力，适当补充新鲜水果、蔬菜补充维生素。

肺结核不能通过验血确诊，辅助诊断指标中有两项验血项目，具体如下： 1、γ干扰素释放试验：是检测结核感染后所刺激免疫应答后特异性的T淋巴细胞，可以区分结核分枝杆菌自然感染，与卡介苗接种和大部分非结核分枝杆菌感染，但结核感染和确诊结核病是不同概念； 2、结核抗体：仅表示有结核分枝杆菌感染。 肺结核确诊标准是痰检阳性，如痰抗酸染色阳性或痰培养检出结核杆菌，痰分枝杆菌核酸检测阳性。痰菌阴性肺结核的诊断标准如下： 1、具有典型临床症状和胸部影像学表现，如结核中毒症状患者会出现乏力、纳差、消瘦、午后低热、夜间盗汗等。女性患者会存在月经紊乱等，呼吸道症状，如咳嗽、咳痰、咯血，部分患者会伴胸痛。影像学表现，如胸片和肺部CT提示一侧或双侧肺部存在结核样病灶； 2、抗结核治疗有效； 3、临床可排除其他非肺结核性肺部疾患； 4、PPD强阳性、血清结核抗体阳性； 5、痰结核菌PCR及探针检测呈阳性； 6、肺外组织病理证实结核病变； 7、支气管肺泡灌洗检出抗酸分枝杆菌； 8、支气管或肺组织病理证实结核。 符合以上1到6中三项，或者7、8条中间任何一项即可确诊。

糖尿病肺结核可以治愈，但患者需要付出更多努力和更长疗程。糖尿病患者机体免疫力低下，在糖尿病基础上患肺结核的概率是普通人群4-8倍，糖尿病控制不良组结核病的发病率是糖尿病控制良好组的3倍。患者更容易并发肺外结核乃至全身播散性结核病，结核活动可以使血糖难以控制，加重糖尿病病情，甚至诱发酮症酸中毒等并发症。 如果血糖控制差，肺结核病灶或病变易进展和播散，病理形成干酪性肺炎，故糖尿病合并肺结核患者控制血糖较为重要。但抗结核药物和降糖药物的交互作用使病情更加复杂，最终可能导致结核病以及糖尿病的治疗疗效下降，同时增加不良反应。糖尿病治疗需在控制饮食、适当运动基础上加以口服降糖药物或使用胰岛素，结合定期血糖监测和糖尿病教育进行综合治疗。而结核病治疗需要服用抗结核药物，在医生指导下选用有效治疗方案进行一定疗程治疗，规律足量服药，常规疗程至少1年，需要在医生指导下停药。

与肺结核患者接触者应注意进行结核筛查，敦促结核患者治疗及自我防护，具体如下： 1、应先进行肺结核症状筛查和结核菌素皮肤试验、胸部X光片检查，以便早期发现感染者和肺结核患者； 2、敦促肺结核患者遵从医嘱全程规律服药，通常经过正规治疗2周后传染性明显下降。患者需佩戴口罩、适当隔离、合理营养、讲究卫生、少去公共场所等； 3、避免近距离接触、面对面交谈，保持1米以上距离，佩戴口罩防止飞沫传播； 4、同时在家中进行彻底消毒，根据结核杆菌耐冷、耐干热，但不耐湿热的特点，将患者使用过的餐具、毛巾、衣物、手帕、口罩等物品煮沸10-15分钟。对书籍、棉被、化纤物品等不能用水煮的物品，可在阳光下暴晒4-6小时或用紫外线灯消毒2小时，此外可以用来苏水等消毒液消毒，对患者居住的房间可用紫外线灯进行空气消毒。定时开窗通风保持室内空气新鲜，据统计每10分钟通风换气一次，4-5次后可吹掉空气中99%结核杆菌。同时培养良好卫生习惯，实行分食制，洗漱用具专人专用，勤洗手、勤换衣、定期消毒等。患者须将痰液吐在痰盂里进行消毒后再倒入厕所冲掉以消除痰液传染性；对于儿童最有效的保护措施是接种卡介苗。

肺结核传播途径主要是有活动性肺结核的患者剧烈咳嗽，咳出气体称为气溶胶，正常人吸进肺会产生相应感染。根据结核杆菌耐寒冷、耐干热、不耐湿热、对紫外线较敏感的特点，将患者使用过的餐具、毛巾、衣物、手帕、口罩等物品，煮沸消毒10-15分钟或紫外线灯消毒2小时，可以达到消毒效果。 结核患者应用的餐具、吃剩食物可能沾有结核杆菌，与结核患者合用餐具、吃患者剩下食物或同在碗里吃菜、喝汤等可能会传入结核杆菌。

结核球是相对稳定病灶，可长期保持静止状态不发病，一般无传染性。但如果机体免疫力降低时病灶可能活动、进展，形成播散性肺结核或坏死物组织排出形成空洞。由于结核球可能残存结核杆菌，肺结核病变的空洞与支气管相通，会成为结核病传染源，又称为开放性肺结核，具有传染性。 结核球是继发性肺结核的特殊形态，当结核菌数量少、毒力低、机体变态反应弱、免疫力强时，由纤维结缔组织包绕干酪性肺炎。干酪性坏死病灶形成球形肺结核或阻塞性空洞，被干酪样坏死充填而形成结核球。结核球呈圆形或椭圆形多位于双肺上叶，一般内有钙化灶，周围存在散在纤维增殖性卫星病灶。

开水冲服大蒜泥是治疗结核病的民间偏方，真实有效性尚待考证。大蒜泥本身存在丰富大蒜素，具有天然的抗生素特性，具有杀菌、抑菌、消炎功效。但开水冲服大蒜泥对于结核病无明确治疗效果，不推荐患者放弃正规治疗选择此种方法治疗结核。目前我国临床对于结核病的首选治疗方法是应用化学药物进行治疗，其他治疗方法，如对症治疗、手术治疗、中医疗法可作为辅助治疗。化疗目的不仅是杀菌和防止耐药性产生，同时在于最终灭菌，防止和杜绝复发。 目前国际公认化疗原则是早期、联合、适量、规律、全程，相比其他类型细菌感染肺结核治疗需要更长时间。活动性肺结核具体药物和治疗时间，取决于患者年龄、整体健康状况和耐药情况，常用抗结核药物包括异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇。

结核球内科治疗与普通肺结核相同，遵循原则如下： 1、早期：早期诊断、早期治疗； 2、联合：联合多种抗结核药物以提高杀菌灭菌和防止产生耐药性； 3、适量：选择适当药物剂量发挥最大杀菌作用和抑菌作用，同时避免不良反应、不能耐受； 4、规律：100%规律治疗的人治愈率可达96%，坚持治疗占90%治疗成功率下降至40%，切忌遗漏和中断，不规则用药容易诱发耐药； 5、全程：抗结核治疗2-3周后大部分敏感菌已被杀灭，但细胞内菌、部分非敏感菌仍可能存活，只有坚持用药才能彻底杀灭，减少复发。 目前我国主要采用短期强化治疗，如果结核球直径＞3cm可以考虑外科手术切除。